心律失常.ppt

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1、心律失常XGHRH心电图发展史回顾心电图发展史回顾Willem Einthoven1860-1927Franklin Norman Wilson1890-1953心电图发展史回顾心电图发展史回顾黄宛教授心电发生原理心肌细胞静止时（复极状态）除极状态复极过程复极状态心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）心肌静息膜电位的形成+-8095mv跨膜电位相当于+的平衡电位Nernst方程方程细胞内外的电位差就这样测量心电向量心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，心电图心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联

2、轴上的投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图六轴系统胸导联心脏传导系统心脏的传导系统心脏传导系统示意图心脏各处动作电位及激动顺序心电图图形心肌细胞的5种类型与3种功能窦房结房室结希-浦氏系统心房肌心室肌起搏功能收缩功能传导功能心律失常概述定义：是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。按其发生原理，可分为：冲动形成异常 冲动传导异常心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（连续3个以上，有房性、房室交界性和室性扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰

3、与脱节（包括心脏各个部位窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象捷径传导：预激综合征心 律 失 常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍心律失常的诊断病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图信号平均技术临床心电生理检查窦性心律窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置心率：60100次/分P-R间期012秒P-R间期互差0.12窦性心动过速窦性P波心率100次/分P-R间期0.12秒窦速的临床意义原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等处理原则：去除诱因，治疗原发病因窦性心动过缓窦性P波心率60

4、次/分P-R间期0.12秒常伴窦性心律不齐窦缓的临床意义病因：生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：无症状时动态观察 有症状时药物提高心率或起搏治疗窦性停搏窦性P波或P波与QRS波群缺如，出现一个较长的P-P间距，长P-P与窦律周期不呈整倍数关系一度窦房传导阻滞正常的窦房传导一度窦房传导阻滞因心电图不能 记录窦结的电活动，故单纯的一度窦房传导阻滞，无法从心电图上诊断。一度合并二度窦房传导阻滞示意图一度合并二度窦房传导阻滞，在二度阻滞后，P波漏跳之后，窦房传导改善，故PP距离短于其他PP间距的两倍一度合并二度窦房阻滞二度型窦房传导阻滞PP间期进行

5、性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期短于基本PP间期的两倍窦性周期=同等传导间期/同等传导间期中的SS数为3：2及4：3二度型窦房传导阻滞心电图及其图解二度二型窦房传导阻滞P波突然脱落，长PP间期为基本PP间期的整倍数。三度窦房传导阻滞窦结的激动都不能下传，因此不出现P波及期后的QRS波，在心电图上与窦性停搏是无法区分的。不过，在三度窦房传导阻滞时常出现房性逸搏，换言之有异常P波晚期出现，而在窦性停搏时则很少出现房性逸搏。阿托品注射可使三度变为二度。临床意义暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变窦结损伤处理原则：同病窦病态窦房结综合征是由窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失

6、常的综合表现。在病窦综合征时，其病变不仅限于窦结，而是延及传导系统的下段，才出现心、脑等脏器供血不足的症状。病因：外在性因素：介入治疗或心脏手术等 内在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性变、迷走 神经张力增高等临床表现神经系统症状循环系统症状：心悸、心绞痛、心力衰竭、心律失常、猝死心电图表现窦性心动过缓窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻滞心动过缓心动过速综合征心室率缓慢的房颤房室交界区性逸搏心律诊断及治疗诊断：详细了解病史：动态观察心电图：窦结功能的激发试验：治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗房性期前收缩P波提前出现，且形态与窦P不同P波重叠于T波上未下传的房早P波在T

7、波上，且出现P-R间期延长及室内差异性传导P波形态与窦P不同，但未提前出现房内差异性传导房早的治疗学无器质性心脏病者一般无需治疗有器质性心脏病者对症治疗药物治疗包括：镇静药 受体阻滞剂 洋地黄 钙通道阻滞剂房性心动过速根据发生机制与心电图表现分为：自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速其发生率较高常伴有房室传导阻滞其病因常为心肌梗死、肺部疾病、饮酒及代谢障碍发作时间不定自律性房性心动过速心房率通常为150200次/分P波形态与窦性者不同常出现二度型或型房室传导阻滞P波之间的等电线仍存在刺激迷走神经不能终止心动过速发作开始时心率逐渐加速治疗洋地黄引起者：立即

8、停用洋地黄如血清钾不高，则口服钾盐已有高血压钾者，可选用利多卡因、普萘洛尔等非洋地黄引起者：减慢心率：洋地黄、受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂使用A、C或类抗心律失常必要时考虑射频消融折返性房性心动过速本型较为少见，折返发生于手术瘢痕，解剖缺陷的邻近部位。心电图显示P波与窦性者形态不同，PR间期通常延长。心电图生理检查特征为：心房程序电刺激能诱发与终止心动过速；心动过速开始前必先发生房内传导延缓；心房激动次痛与窦性者不同；刺激迷走神经通常不能终止心动过速发作，但可产生房室传导阻滞。本型心律失常的处理可参照阵发性室上性心动过速紊乱性房性心动过速本型亦称为多源性房性心动过速。常发生于患慢性阻塞性肺疾病或

9、充血性心力衰竭的老年人，亦见于洋地黄中毒与低血钾者。心电图表现为：P波多变，PR间期各不相同；心房率100130次/分；P波大多能下传心室，偶受阻，心室率不规则。易发展为心房颤动。治疗治疗应针对原发疾病：肺部疾病患者应给予充足供氧、控制感染 停用氨茶碱、去甲肾上腺素等各类药物 维拉帕米与胺碘酮可能有效 补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作心房扑动病因：无器质性心脏病者。已有心脏病者 代谢性及全身性疾病临床表现：持续时间不定 心房收缩功能存在栓塞发生率低 刺激迷走神经心室率下降 增加交感神经张力心室率增加心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化心电图规律的锯齿状扑动波及等电线消失典型房扑的心房率通常为25

10、0300次/分QRS波群形态大多正常，心室率规则或不规则治疗电复律超速抑制药物复律介入治疗：射频消融房颤普遍性 Framinghan Heart Study:incidence of the disease:2.1%in the male and 1.7%in the female incidence of the disease age of patient about 70%occur from 65 years to 85 years危害性 最严重的并发症血栓栓塞致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性AF还可引起心动过速

11、性心肌病，导致心脏器质性改变复杂性 其病因极为广泛且复杂房颤的临床体征房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉搏短拙例外情况房颤合并完全性房室传导阻滞或房室结传入性阻滞时心律规整平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征房颤的发生机制During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventriclesIllustration depict

12、ing macro reentrant circuit activity during a run of complex atrial fibrillation房颤P波：各导联P波消失，代之以形态和振幅不一致、间距不规则的f波大多数情况下，f波在V1及V3R明显，、avF次之。f波的频率一般在350600次/分之间QRS波：RR间距不等、QRS波幅变化较大但其形态大致相同房室结的不应期较长RR间距不等因舒张期长短不等，致心室充盈量不等QRS波幅变化较大房颤的分类按房颤发生的时间分类阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律持续性房颤：房颤持续时间在1个

13、月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律。初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律房颤的分类按房颤时心室率快慢分类慢速型：心室率60次/分中速型：心室率在60100次/分快速型：心室率大于100次/分特快型：心室率大于180次/分按心电图f波的形态、振幅分为f波三型：粗颤型、细颤型、直线型房颤。按病因分类器质性房颤：由各自的基础病因引起特发性房颤：短暂的反复阵发性或慢性房颤，而无任何心脏病急性及阵发性房颤的治疗治疗目标是减慢快速的心室率：洋地黄类药物

14、受体阻滞剂 钙通道阻滞剂复律：电复律 药物复律慢性房颤的治疗治疗原发病因预防栓塞并发症控制心室率复律房室交界区性期前收缩室上型QRS波提前出现，其前可无P波如出现逆行P波，则P-R0.12秒，在后则R-P0.20代偿间期往往完全房室交界区性逸搏心律在较窦性周期为长的心搏间歇后，出现QRS波QRS波形态呈室上性无P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其频率常为3560次/分病因及治疗病因：上级起搏部位丧失功能或出现传导障碍治疗：无症状时无需治疗有症状时需起搏治疗非阵发性房室交界区心动过速频率为70140次/分，大多在100次/分左右一般不具有突发趋止特

15、点，而是逐渐过渡QRS波呈室上性，R-R一般匀齐QRS波前后可有逆行P波，P-R0.12秒或R-P0.22秒P-R间期虽正常，但较过去延长0.04秒交界性心搏的P-R0.12秒P波均能下传二度一型房室传导阻滞P-R间期逐渐延长，直至心室脱漏,周而复始R-R进行性缩短，长R-R短R-R的两倍二度二型房室传导阻滞P-R间期固定，时限可正常或延长QRS波规律地或不定时脱漏，长R-R为窦律周期整倍数三度房室传导阻滞完全性右束支传导阻滞V1，V2导联出现rSR波或出现宽大切迹的R波，avR导联出现终末R波V5，V6，导联的S 波增宽粗纯0.04秒QRS波时限0.12秒，VATV1、V20.06秒ST-T方向与QRS波终末向量方向相反完全性左束支传导阻滞V1，V2导联呈现宽大而深的rS或QS波；V5，V6导联一般无q波及S波、R波宽大、粗纯或有切迹。avL导联与V5、V6导联相似QRS波0.12秒，VATV5、V60.06ST-T方向与QRS主波方向相反左前分支阻滞左后分支阻滞