关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁.ppt

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1、关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁 高质量的健康：高质量的健康：生理生理-心理心理-社会社会无病疾病 死死 亡亡生物、遗传医疗、卫生 环境因素 生活方式健康动态模型健康动态模型呼吸疾病呼吸疾病心血管病心血管病恶性肿瘤恶性肿瘤1010121214141616181820202222(%)第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/自杀自杀摘自世界卫生组织摘自世界卫生组织19961996年版年版全球疾病负担全球疾病负担健康从健康从“心心”做起做起l心脏心脏：改变不良生活方式延缓动脉硬化l心理心理：改变不良社会行为避免心理疾患l健康

2、健康：真正意义的健康 “双心医学双心医学”的概念的概念l心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病.l身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。l“双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。心内科常见精神心理问题心内科常见精神心理问题l“心血管疾病”与“精神障碍”共病l“精神障碍”相关的“心脏病症状”“精神障碍”的“躯体化症状”医

3、源性的“情感障碍”常见心理问题的应对策略第一部分：第一部分：心血管疾病与心血管疾病与“精神精神 障碍障碍”的共病的共病医院心理障碍发生率l心血管：40-50%；肿 瘤：44%l消化科：31.2%；内分泌：30%l神经科：25.3%；外 科：22%l性病科：20%；妇产科：12%*最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）53%53%33%33%3%3%11%11%有焦虑有抑郁有焦虑有抑郁有焦虑无抑郁有焦虑无抑郁有抑郁无焦虑有抑郁无焦虑无焦虑无抑郁无焦虑无抑郁39%39%45%45%47%47%42%42%33%33%

4、36%36%33%33%9.4%9.4%35%35%5.8%5.8%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%一般人群一般人群慢性疾病慢性疾病住院病人住院病人老年住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症门诊病人癌症住院病人癌症住院病人脑中风脑中风急性心肌梗死急性心肌梗死帕金森病帕金森病高血压病高血压病Adapted from:WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders.Gavard JA,et al.Diabetes Care.1993;16(8):1167-1178.冠心病心梗（冠心病心梗（MIMI）患者更易共

5、病抑郁患者更易共病抑郁Carney.1995;Hance,1996;Gonzalez,1996;Sullivan,1999;Connerney,2001;2-Schleifer,1989;Ladwig,1991;Frasure-Smith,1995;Jiang,2001;3-Jiang,2001;Koenig,1998;Frasure-Smith,1993;4-Lesperance,2000 Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002Ziegelstein et al,JAMA,200111 个前瞻性研究，随访了

6、4000余例患者平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）20发病率发病率 1-4心梗后心梗后5 5 ：1.1.抑郁症发病率抑郁症发病率:16-20%16-20%2.2.抑郁抑郁“症状症状”发病发病率：率：17-47%17-47%抑郁症可导致冠心病的发病和加重抑郁症可导致冠心病的发病和加重6%3%20%16.5%05101520256 6个月个月18 18 个月个月未合并抑郁合并抑郁冠心病死亡率冠心病死亡率 1.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;2.Frasure-Smith N

7、,et al.JAMA 1993;270:18191825.3.Frasure-Smith N,et al.Circulation 1995;91:9991005.4.Bunker SJ et al.MJA 2003 5.Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002;6.Ziegelstein et al,JAMA,2001;7.Bush et al,Am J Cardiol,2001冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:病死率平均增加病死率平均增加 4.1 4.1倍倍 5 5死亡率与抑郁严重程度成正比死亡率与抑郁严

8、重程度成正比 6 6当同时并存其它风险因素（例如当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低，左心室射血分数降低，LVEFLVEF）时，时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分评分1010）也显著增加死亡率）也显著增加死亡率 7 7抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。抑郁导致冠心病死亡率增加的机制抑郁导致冠心病死亡率增加的机制血小板凝集功能增强血小板凝集功能增强心率变异性降低，心心率变异性降低，心脏植物神经张力改变脏植物神经张力改变对医嘱的依从性降低，对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式拒绝改变生活方式 Nair

9、,1999;Nemeroff,1993 Laghrissi-Thode F,et al.Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein,2000;Gorman,2000;Carney,1995;OConnor,2000;Carney 2001 Ziegelstein,2000;Carney,1995)对照组(n=17)冠心病(n=8)冠心病抑郁症(n=21)项 目慢性心力衰竭中国常模t值P值躯体化1.850.361.37 0.484.8750.01强迫1.63 0.381.62 0.580.342 0.05人际关系1.68 0.501.65 0.610.856 0.0

10、5抑郁2.54 0.451.50 0.593.213 0.05焦虑1.85 0.311.39 0.434.712 0.01敌对性1.31 0.841.46 0.550.314 0.05恐惧1.31 0.241.23 0.411.289 0.05偏执1.78 0.551.43 0.572.798 0.05精神病性1.38 0.741.29 0.421.226 0.05 沈维红等沈维红等.慢性心力衰竭患者的心理调查及护理慢性心力衰竭患者的心理调查及护理.临床护理杂志临床护理杂志.2004;3(1):55-6.焦虑、抑郁常见于心血管疾病焦虑、抑郁常见于心血管疾病l2005年12月我们在北京十家二三级

11、医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊l对于伴发情感障碍的患者，在国外其识别率约为15%25%。l在国内对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为9.7%，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊为内科疾病。l误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生未经专业的心理训练，识别能力有

12、限所致。16%84%84%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%识别率 漏诊误诊率心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊国内：国内：心血管内科单心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。到诊断和治疗。1 1 澳大利亚：澳大利亚：NHFNHF（National National Heart FoundationHeart Foundation）的冠心病的冠心病诊治指南中要求：所有冠心病诊治指南中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。疗。2 21.杨菊贤.蔡文玮,陈启稚.焦虑及惊恐发作与心血

13、管疾病的相关性.上海预防医学,2000,12(11):5312.http:/.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf99%的的心内科抑郁焦虑患者心内科抑郁焦虑患者因因躯体症状而就医躯体症状而就医误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果冠心病患者合并抑郁症后冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率心血管病死率:病死率平均增加病死率平均增加 4.14.1倍倍 多数患者在心梗多数患者在心梗6 6个月个月内死亡内死亡 死亡率与抑郁严重程度死亡率与抑郁严重程度成正比成正比当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降当同时并存其它风险

14、因素（例如左心室射血分数降低，低，LVEFLVEF）时，时，轻微的抑郁轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评症状（贝克抑郁量表评分分1010）也显著增加）也显著增加死亡率死亡率 Depression and Heart Disease Review;Jiang et al,CNS Drugs,2002 Ziegelstein et al,JAMA,2001;Bush et al,Am J Cardiol,2001普通内科抑郁障碍的特点普通内科抑郁障碍的特点 躯体主诉突出“隐匿性抑郁”在各科反复就诊和检查在各科反复就诊和检查患者多不接受抑郁障碍的诊断患者多不接受抑郁障碍的诊断 对药物副反应的曲解和过分敏

15、感不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多频繁换药或换医生（尤在服药最初频繁换药或换医生（尤在服药最初1-21-2周）周）抑郁状态的典型表现抑郁状态的典型表现 核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律 伴发症状群“三无三无”（无望无助无用）、（无望无助无用）、“三自三自”、注意障碍与思、注意障碍与思维迟缓、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状维迟缓

16、、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状诊断体系的关键诊断体系的关键 强调核心症状是必备条件无论症状具有哪科的特点无论症状具有哪科的特点 轻、中、重度的标准症状条目数的标准：症状条目数的标准：2+22+2，2+42+4，3+43+4社会功能的临床经验性判断社会功能的临床经验性判断 症状学诊断原则焦虑和抑郁关系焦虑和抑郁关系 焦虑是综合医院最常见的精神症状 区别焦虑反应和病理性焦虑区别焦虑反应和病理性焦虑 焦虑和抑郁互相伴随和重叠 焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑的抑郁多数伴有焦虑 诊断上的优先与治疗上的同步焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状 过度担忧过度担忧 神经系统症状神经系统症状 (如头晕、震颤如头晕、震颤)大汗、口干大汗、口干 坐立不安坐立不安 呼吸急促呼吸急促 抑郁心境抑郁心境 无价值感无价值感 罪恶感罪恶感 自杀观念自杀观念n睡眠障碍睡眠障碍n食欲改变食欲改变n心血管心血管/消消化系统症状化系统症状n注意力障碍注意力障碍n易激惹易激惹n精力减退精力减退 1.Management of anxiety disorde