ST段抬高心肌梗死治疗.ppt

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1、类类（证据水平：（证据水平：B B级）级）病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始溶栓时间：开始溶栓时间：30 30minmin。病人接触医疗系统病人接触医疗系统开始球囊扩张：开始球囊扩张：90 90minmin。a.a.适合院前溶栓：适合院前溶栓：EMSEMS实施院前溶栓实施院前溶栓3030minmin内；内；b.b.将患者转至不能实施将患者转至不能实施PCIPCI医院医院3030minmin内溶栓；内溶栓；c.c.将患者转至能实施将患者转至能实施PCIPCI医院医院9090minmin内内PCIPCI ；早期再灌注治疗早期再灌注治疗类类（证据证据 A A）对所有对所有STEMISTEMI应该快

2、速评估是否需要再灌注治疗，与医应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。院联系后快速完成再灌注治疗策略。STEMISTEMI首诊医院如果没有于首诊医院如果没有于9090minmin之内行之内行直接直接PCIPCI的条件，的条件，若没有禁忌证则均应该行若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗溶栓治疗。Door to needle time 30min Door to balloon time 90min早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：策略选择策略选择 第一步：评估时间和危险性第一步：评估时间和危险性 出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行出现症状时间；危险性；溶栓风险；转

3、运到可熟练行PCI导管室的时间导管室的时间第二步：选择溶栓第二步：选择溶栓/PCI 假如假如3h且且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。能及时进行，则两种治疗没有优略之分。以下情况优选以下情况优选 溶栓溶栓A A 早期表现（症状早期表现（症状3h且不能及时行且不能及时行 PCI-PCI-见下面）见下面）B B 不能选择不能选择PCIPCI 1 1 导管室被占用或不能用导管室被占用或不能用 2 2 进入血管困难进入血管困难 3 3 缺乏熟练进行缺乏熟练进行PCIPCI导管室条件导管室条件C C 不能及时行不能及时行PCIPCI 1 转运延迟转运延迟 2 2（door-balloondoor

4、-balloon）比（比（door-door-needleneedle）延迟延迟1 1h h以上以上 3 3 door-balloondoor-balloon 超过超过9090minmin以下情况优选以下情况优选 PCIPCIA A 有外科支持的熟练有外科支持的熟练PCIPCI技术及条件技术及条件 1 1 door-balloondoor-balloon时间时间 90 90minmin 2 2（door-balloondoor-balloon）比（比（door-needledoor-needle）1 1h hB B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Kil

5、lip3 2 Killip3级以上级以上C C 有溶栓禁忌证有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风包括出血和脑出血的风险增加险增加D D 后期表现：症状出现超过后期表现：症状出现超过3 3h hE E 诊断诊断STEMISTEMI有疑问有疑问 早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：l适应证适应证：类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状 1212h h ，至少，至少2 2个胸前导联或至少个胸前导联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据A A）2 2、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，新出现或可疑新出现，新出现或可疑新出现LBBBLBBB

6、。（证据证据A A）aa类类1 1、无禁忌证、无禁忌证,症状症状1212h h ，1212-Lead ECGLead ECG符合后壁符合后壁MIMI。（证据（证据C C）2 2、无禁忌证，症状、无禁忌证，症状 1212-2424h h，持续缺血性胸痛，至少，持续缺血性胸痛，至少2 2个胸前导个胸前导联或至少联或至少2 2个肢体导联个肢体导联STST段抬高超过段抬高超过0.1mV0.1mV。（证据（证据B B）类类1 1、发病大于、发病大于24h24h且已无症状的且已无症状的STEMISTEMI病人不应行溶栓治疗。病人不应行溶栓治疗。（证（证据据C C）2 2、1212-Lead ECGLead

7、 ECG显示仅有显示仅有STST段压低而非后壁段压低而非后壁MIMI者不应行溶栓治者不应行溶栓治疗。疗。（证据（证据A A）a 绝对禁忌证绝对禁忌证1 既往任何时候的颅内出血；既往任何时候的颅内出血；2 已知结构性脑血管损伤（如已知结构性脑血管损伤（如.动静脉畸形）；动静脉畸形）；3 已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；4 3个月内缺血性脑卒中（个月内缺血性脑卒中（3h内急性缺血性卒中除外）；内急性缺血性卒中除外）；5 可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；6 活动性出血或出血性体质（月经除活动性出血或出血性体质（月经除外）；外）；7 3个月内严重头或面部闭合性创伤。个月

8、内严重头或面部闭合性创伤。b 相对禁忌证相对禁忌证1 慢性严重控制不良的高血压病史；慢性严重控制不良的高血压病史；2 存在严重不能控制的存在严重不能控制的高血压（高血压（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）*；3 既往缺既往缺血性脑卒中病史超过血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病个月（不包括痴呆或已知的颅内病变变 ）；）；4 有创伤或较长（大于有创伤或较长（大于10min）CPR或大手术（小或大手术（小于于3周）；周）；5 近期（近期（2-4周）内脏出血周）内脏出血；6 不能压迫的血管不能压迫的血管穿刺穿刺；7 曾使用链激酶曾使用链激酶/阿可尼普酶（超过阿可尼普酶（超过

9、5天）或曾对其天）或曾对其药物过敏药物过敏；8 妊娠；妊娠；9 活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；10 目前在使用抗目前在使用抗凝剂：凝剂：INR越高，出血危险越高。越高，出血危险越高。*可能是低危的可能是低危的STEMI病人绝对禁忌症病人绝对禁忌症 l 联合应用联合应用GPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂bb类类1.1.溶栓联合应用溶栓联合应用阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA可预防再梗死可预防再梗死（证据（证据A A），可以减少以下，可以减少以下STEMISTEMI其其他并发症：前壁他并发症：前壁MIMI，年龄小于年龄小于7575岁，没有出血风岁，没有

10、出血风险者。险者。2.2.溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA可预可预防再梗死，可以减少患有前壁防再梗死，可以减少患有前壁MIMI ，年龄小于，年龄小于7575岁，没有出血风险的岁，没有出血风险的STEMISTEMI其他并发症的发生，其他并发症的发生，应该尽早行应该尽早行CAGCAG和和PCIPCI（如易化（如易化 PCI PCI）。）。（证据（证据C C）类类 溶栓联合溶栓联合阿西单抗阿西单抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPATNK-tPA不适不适用于年龄大于用于年龄大于7575岁者，因为这样会增加脑出血的岁者，因为这样会增

11、加脑出血的风险。风险。（证据（证据B B）早期再灌注治疗：早期再灌注治疗：PCIPCIl 冠脉造影冠脉造影类类有下列情况之一者需进行诊断性有下列情况之一者需进行诊断性CAGCAG：a.a.准备直接或补救性准备直接或补救性PCIPCI者者.（证据（证据A A）b.b.准备血管重建的心原性休克病人准备血管重建的心原性休克病人（证据（证据A A）c.c.室间隔破裂或严重室间隔破裂或严重MRMR准备外科修补准备外科修补者者（证据（证据B B）d.d.持续血液动力学和持续血液动力学和/或心电不稳定病人（或心电不稳定病人（证据证据C C）类类伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不伴有多种疾病者行血

12、管重建的危险可能大于获益，不应行应行CAGCAG（证据证据C C）类类总体考虑：总体考虑：a.a.合适的导管室环境：每年完成合适的导管室环境：每年完成PCIPCI不少于不少于200200，（其中至少（其中至少3636例例STEMISTEMI的直接的直接PCIPCI）；b.b.具备心外手术能力；具备心外手术能力；c.c.操作熟练的医生：每年至少完成操作熟练的医生：每年至少完成PCIPCI 7575例；例；d.d.有经验专家的支持；有经验专家的支持；e.e.及时地（发病及时地（发病90min90min内球囊扩张）完成；内球囊扩张）完成；f.STEMIf.STEMI或新出现或新出现/怀疑新出现怀疑新

13、出现LBBBLBBB病人，症病人，症状状出现出现12h12h。（证据证据A A）l 直接直接PCI 类类特别考虑特别考虑：a a 直接直接PCIPCI应尽快完成，目标：应尽快完成，目标：door-balloon 90mindoor-balloon 90min内。内。（证据（证据B B）b b 若症状持续时间在若症状持续时间在3h3h内且预期的内且预期的door-balloondoor-balloon减去预期的减去预期的door-door-needle needle 时间是：时间是：i i）1h1h内，则首选直接内，则首选直接PCIPCI。（证据（证据B B）ii ii）超过）超过1h1h，则首

14、选溶栓。则首选溶栓。（证据（证据B B）c.c.若症状持续时间超过若症状持续时间超过3h3h，且且door-balloondoor-balloon尽可能缩短至尽可能缩短至90min90min之之内完成，首选直接内完成，首选直接PCIPCI（证据（证据B B）d d 对年龄小于对年龄小于7575岁、伴岁、伴STST段抬高或段抬高或LBBBLBBB、MI36hMI36h内发生休克的内发生休克的AMIAMI，适合在休克适合在休克18h18h内行直接内行直接PCIPCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。适合进一步介入治疗，继

15、续支持治疗无效。（证据（证据A A）e.e.严重心衰和严重心衰和/或肺水肿（或肺水肿（Killip3Killip3级）且症状出现级）且症状出现12h12h以内的病人以内的病人应行直接应行直接PCIPCI。door-balloondoor-balloon应尽可能缩短（目标为应尽可能缩短（目标为90min90min内）。内）。（证（证据据B B）l 直接直接PCIaa类类1.ST1.ST抬高或抬高或LBBBLBBB或心梗或心梗36h36h内出现休克且适合在休克内出现休克且适合在休克18h18h内进行血运重内进行血运重建，年龄建，年龄7575岁经筛选的岁经筛选的AMIAMI适合做直接适合做直接PCI

16、PCI。以前的心功能状态好、适。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意合血运重建且同意PCIPCI的病人可选择该的病人可选择该PCIPCI方案。方案。（证据（证据B B）2.2.症状出现最初症状出现最初12-24h12-24h内伴有下列一项或以上的病人适合行直接内伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCIPCI，a.a.严重严重CHFCHF（证据（证据C C）b.b.血液动力学或电活动不稳定血液动力学或电活动不稳定（证据（证据C C）c.c.持续有缺血症状持续有缺血症状（证据（证据C C）bb类类1.1.由每年由每年做做PCIPCI少于少于7575例的术者对适合溶栓的例的术者对适合溶栓的STEMISTEMI病人做直接病人做直接PCIPCI的益的益处不明确。处不明确。（证据（证据C C）IIIIII类类1.1.没有血液动力学没有血液动力学紊乱的病人在直接紊乱的病人在直接PCIPCI时，不应该对非时，不应该对非IRAIRA行行PCIPCI。（证据（证据C C）2.2.若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过12h12h无症状的无症状的STEMISTEMI病