ACS危险分层及抗血小板优化治疗解读.ppt

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1、ACS危险分层及抗血小板优化治疗急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA白色血栓红色血栓普拉格雷普拉格雷替格瑞路替格瑞路ACS治疗的历程OASIS-5ICTUSISAR-REACT 2ACUITYSYNERGYACS的危险分层常用的NSTE-ACS危险分层方法l TIMI分层：早期应用，现已少用分层：早期应用，现已少用l PURSUIT分层分层l GRACE分层：分层：2010年年ESC NSTE-ACS指南建议首选指南建议首选GRACE评分评分 预测住院期间的死亡率预测住院期间的死亡率 预测预测ACS的远期预后的远期预后 预测

2、有创策略的获益水平预测有创策略的获益水平中华心血管病杂志 2012;40:353-367.ACS危险分层TIMI 评分TIMI 评分评分(0-7)l 年龄年龄65岁岁l 3个危险因素个危险因素(高血压高血压/糖尿病糖尿病/家族史家族史/血脂异常血脂异常/吸烟吸烟)l 已知冠心病已知冠心病(冠脉狭窄冠脉狭窄50%)l 过去一周应用阿司匹林过去一周应用阿司匹林l 严重心绞痛严重心绞痛(24小时内发作小时内发作2次次)l ST段偏倚段偏倚0.5mml 心肌损伤标记物增高心肌损伤标记物增高1111111中华心血管病杂志 2012;40:353-367.TIMI 评分越高:血栓及血流障碍的发生率越高缺血

3、事件风险越高Mega JL,et al.Am Heart J 2005;149:846-50.Budaj A,et al.Circulation 2002;106:1622-1626.血流障碍P0.001可见血栓P0.001TIMI评分评分发生率(%)%TIMI风险评分趋势P50%)11次次1ST段偏移段偏移1心肌标记物升高心肌标记物升高1de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872GRACE危险分层l 全称：全球急性冠状动脉事件注册全称：全球急性冠状动脉事件注册(Globle register acute coro

4、nary events，GRACE)评分评分 l GRACE危险分层包括下列危险分层包括下列8项指标：年龄、心率项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、段变化、心功能心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高升高 de Arajo Gonalves,et al.European Heart Journal 2005;26:865872GRACE评分年龄年龄(岁岁)评分评分(分分)心率心率(bpm)评分评分(分分)动脉收缩压动脉收缩压(mmHg)评分评分(分分)肌酐肌酐(mmol/L)评分评分(分分

5、)40070080630-68.25240-491870-89780-995870-138.25550-593690-10913100-11947140-208.25860-6955110-14923120-13937210-278.251170-7973150-19936140-15926280-348.2514809120046160-19911350-698.2523200070031Killip分级分级评分评分心肌标志心肌标志物升高物升高评分评分ST段变化段变化评分评分入院时心脏入院时心脏骤停骤停评分评分I级级0是是15是是30是是43II级级21否否0否否0否否0III级级43IV级

6、级64http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.htmlGRACE评分的局限性l 评分主要侧重于临床情况的描述评分主要侧重于临床情况的描述l 影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因影像学特征描述不足，这又是最重要的死亡和事件相关因素之一素之一 病变位置：病变位置：LM，LAD 病变数量：多支和单支病变数量：多支和单支 病变性质病变性质GRACE评分越高，病死率越高风险分类风险分类住院期间住院期间出院至出院至6个月个月GRACE评分评分病死率病死率(%)GRACE评分评分病死率病死率(%)低低108

7、18814081188Hamm CW,et al.Eur Heart J 2011;32:2999-3054.www.outcomes.org/graceGRACE 5年随访结果可准确预测ACS患者远期死亡风险l与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为）为2.14（95%CI 1.63-2.81），），高危患者高危患者HR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危中危高危European Heart Journal(2010)31,27552764Cox比例风险分析（P140，或至少伴有，或至少伴有1个高危因素个高危因素 症状反复发作症状反复

8、发作.负荷实验诱发缺血负荷实验诱发缺血IA早期有创策略早期有创策略(140，或伴有多个高危因素，或伴有多个高危因素IA延期有创策略延期有创策略(72 小时内小时内)GRACE评分评分140，或无，或无高危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血高危因素，但症状反复发作，或运动实验诱发缺血IA缺血风险高缺血风险高(复发心绞痛复发心绞痛,与心衰心律失常相关，或血与心衰心律失常相关，或血流动力学不稳定流动力学不稳定)可以行急诊可以行急诊CAG(124000例，含中国患者约50000例CAPRIE19962010CURRENTCUREPCI-CURE2001CLARITYPCI-CLARITY2005

9、CLASSICS2000CREDO2002COMMIT2005CHARISMA2005 老年患者 n=20172 CKD n=9165 DM n=19980 CHF n=14368 高血压 n=67206 高脂血症 n=36613 女性 n=30636 UA/NSTEMI n=30321 STEMI n=56670 PCI n=24920 高高CV风险者风险者 n=34788Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.N Engl J Med.2005;352(12):1179-89.Sabatine MS,Cannon CP,Gibson M,et al.JAM

10、A.2005;294:1224-32.COMMIT collaborative group.Lancet 2005;366:1607-21.Bhatt DL,Fox KAA,Hacke W,et al.N Engl J Med.2006;354:1706-17.CURRENT-OASIS 7 Investigators,et al.N Engl J Med.2010;363:930-42.CAPRIE steering committee.Lancet.1996;348:1329-39.Bertrand ME,Rupprecht HJ,Urban P,et al.Circulation.200

11、0;102:624-9.The CURE trial investigators.N Engl J Med.2001,345:494-502.Mehta SR,Yusuf S,Peters RJG,et al.Lancet.2001;358:527-33.Steinhubl SR,Berger PB,Mann III JT,et al.JAMA.2002;288:2411-20.关于氯吡格雷与 血小板反应多样性(VOR)2010年FDA对氯吡格雷代谢不良的“黑框警告”PLAVIX(clopidogrel bisulfate)Drug Information issued by FDA.2011

12、.5.波立维主要依赖于波立维主要依赖于CYP2C19代谢代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。板疗效。CYP2C19弱代谢型的弱代谢型的ACS或接受或接受PCI治疗者，常规剂量波立维治疗治疗者，常规剂量波立维治疗下心血管事件率较正常代谢型患下心血管事件率较正常代谢型患者上升。者上升。CYP2C19基因型是可以检测的，基因型是可以检测的，检测结果可作为医生调整治疗策检测结果可作为医生调整治疗策略的参考标准。略的参考标准。对于对于CYP2C19弱代谢型患者，建弱代谢型患者，建议考虑调整治疗方法或治疗策略。议考虑调整治疗方法或治疗策略。2010 ACCF/AHA 对氯吡

13、格雷临床应用警示：推荐意见汇总应严格遵循现行的抗血小板治疗指南，强调氯吡格雷对ACS患者的有效性；个体患者遗传基因多态性是否与临床结局密切相关尚待进一步明确；目前遗传学检测的实际预测价值很有限，现有的试验证据也不足以充分推荐临床常规进行基因型检测、或血小板功能检测；目前解决氯吡格雷代谢不良的措施：增大氯吡格雷用药剂量：高负荷剂量600mg600mg，高维持剂量150mg150mg 或换用其它抗血小板药：普拉格雷，替格瑞洛必需充分全面衡量上述治疗策略的疗效/安全性，以达到最佳风险-获益比。Holmes DR Jr,Dehmer GJ,Kaul S,et al.Circulation.2010;1

14、22(5):537-57.联用PPI是否影响氯吡格雷临床益处?已发表的临床研究结论存分歧加用PPI会影响氯吡格雷心血管保护作用加用PPI不会影响氯吡格雷心血管保护作用PM Ho,et al.2009Juurlink,et al.2009 Aubert,et al.2008 Dunn,et al.2008CURRENT OASIS 7 亚组分析亚组分析TRITON TIMI 38亚组分析亚组分析 2010COGENT研究研究 2010 Gaspar，et al.2009BMC Medicine.2010;8:81氯吡格雷与PPI联用问题探讨 分析不同分析不同PPI对氯吡格雷抗血小板作用的影响，对

15、氯吡格雷抗血小板作用的影响，奥美奥美拉唑拉唑对氯吡格雷的竞争更强，其他对氯吡格雷的竞争更强，其他PPI影响不明显影响不明显药代动力学药代动力学研究研究 汇总分析汇总分析PPI与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床与氯吡格雷的临床证据，已发表的临床研究结论研究结论存在分歧存在分歧，其中高质量研究表明，其中高质量研究表明PPI不影响不影响氯吡格雷心血管保护作用氯吡格雷心血管保护作用临床证据临床证据权威建议权威建议 FDA 2010.10新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，新警示：避免合用氯吡格雷和奥美拉唑，泮妥拉唑泮妥拉唑可能是一个可选择的替代治疗方案可能是一个可选择的替代治疗方案 欧洲药品管理局欧洲

16、药品管理局(EMA)2010年更新警告：氯吡格雷年更新警告：氯吡格雷与与PPI这一类药品间存在相互作用的理由这一类药品间存在相互作用的理由不充分不充分2013权威指南最新推荐：对于双联抗血小板治疗者，应谨慎评估PPI使用适应证Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,et al.Circulation.2011;124(23):e574-651.Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.I IIa IIb III有既往消化道出血史需接受DAPT的患者应使用PPICC不推荐在低消化道出血患者中常规使用PPI，这些患者因PPI预防治疗所得潜在获益较少 2013年年ACCF/AHA/SCAI PCI指南指南在消化道出血风险增高（例如高龄、联用华法林/激素/非甾体消炎药/HP感染等）的患者中使用PPI是合理的CI IIa IIb III对于DAPT治疗者，如有既往消化道出血或胃溃疡史推荐联用PPI(尽量避免选用奥美拉唑)，如伴有多个出血危险因素适合使用PPIA2011年年E