Barrett食管诊断与治疗.ppt

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1、BarrettBarretts s 食管的诊断与治疗食管的诊断与治疗Barrett是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象是食管鳞状上皮被以下上皮所替代的现象(1)柱状上皮柱状上皮(CLE)(2)特殊肠化上皮特殊肠化上皮(SIM)见于见于 38%的活检柱状上皮的活检柱状上皮Sampliner RE.Am J GastroenterolSampliner RE.Am J Gastroenterol，20022002，9797：18881888Gastroenterology.2004;127:310-30.New British Society of Gastroenterology(BSG)gui

2、delines for the diagnosis and management of Barretts oesophagus 内镜下内镜下提示提示存在存在BarrettBarrett食管食管 组织学检查发现有柱状上皮组织学检查发现有柱状上皮 肠化对肠化对BarrettBarrett食管的诊断不是必须的食管的诊断不是必须的.Gut 2006,55:422我国我国Barrett食管诊治共识意见食管诊治共识意见中华医学会消化学病学分会（中华医学会消化学病学分会（20052005年年1212月，重庆）月，重庆）是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮

3、所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴皮所替代的一种病理现象，可伴肠化或无肠化。其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变中华消化杂志中华消化杂志 2006 2 2006 2期期;中华内科杂志中华内科杂志 2006 4 2006 4期期蒙特利尔定义：蒙特利尔定义：a global evidence-based consensus发现发现IMIM才诊断才诊断BEBE的缺点：的缺点：漏诊率很高漏诊率很高 不能反映传统不能反映传统BEBE所包含的范畴所包含的范畴引入了一个概念引入了一个概念:内镜疑似食管化生（内镜疑似食管化生（endoscopic

4、suspectedendoscopic suspected esophageal metaplasia esophageal metaplasia，ESEMESEM）ESEM+ESEM+活检发现柱状上皮时活检发现柱状上皮时,应诊断为应诊断为BEBE 但应具体说明是否存在肠型化生但应具体说明是否存在肠型化生BEBE与食管腺癌相关与食管腺癌相关,伴伴IMIM长段长段BEBE 是食管腺癌的重要危险因素是食管腺癌的重要危险因素 Vakil N,et al.Am J Gastroenterol.2006;101(8):1900-20BEBE的诊断的诊断-内镜诊断内镜诊断内镜检查定位标志内镜检查定位标志鳞

5、、柱状上皮交界（鳞、柱状上皮交界（SCJSCJ）食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为食管黏膜为淡粉色，胃黏膜表现为橘红色，连接部为齿状线橘红色，连接部为齿状线-Z线线胃食管结合部（胃食管结合部（GEJGEJ）食道下端纵行栅栏样血管末梢食道下端纵行栅栏样血管末梢 管状食管末段和囊样胃腔的交界管状食管末段和囊样胃腔的交界胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气胃黏膜皱襞的近侧缘（最小充气状态下状态下）鳞状上皮鳞状上皮柱状上皮柱状上皮鳞状上皮鳞状上皮柱状上皮柱状上皮鳞柱状上鳞柱状上皮结合部皮结合部胃黏膜皱襞的最胃黏膜皱襞的最近端近端胃食管结合部胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平正常情况下三者位于同一水平鳞柱状上鳞

6、柱状上皮结合部皮结合部胃黏膜皱襞的最胃黏膜皱襞的最近端近端胃食管结合部胃食管结合部正常情况下三者位于同一水平正常情况下三者位于同一水平内镜下可疑内镜下可疑BarrettBarrett食管食管BEBE的分型的分型（一）按化生的柱状上皮长度分类（一）按化生的柱状上皮长度分类长段BE（long segment Barrett esophagus,LSBE）是指化生的柱状上皮累及食管全周且长度3cm短段BE（short segment Barrett esophagus,SSBE）是指化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度3cm。LSBE LSBE更易发生间变和癌变更易发生间变和癌变BEBE的

7、分型的分型（二）按内镜下形态分类：全周型全周型舌型舌型正常正常岛型岛型（三）布拉格（三）布拉格C&MC&M分类法：分类法：C circumferential metaplasiaC circumferential metaplasia）代表全周型化生的长度）代表全周型化生的长度M M（maximal proximal extent of the metaplastic maximal proximal extent of the metaplastic segmentsegment）代表化生黏膜最大长度。）代表化生黏膜最大长度。C3-M5C3-M5表示为食管圆周段柱状上皮为表示为食管圆周段柱状

8、上皮为3cm3cm，非圆周段或舌状延伸，非圆周段或舌状延伸段在结合部上方段在结合部上方5cm5cm；C0-M3C0-M3表示无全周段上皮化生，舌状伸展表示无全周段上皮化生，舌状伸展为为EGJEGJ上方上方3cm3cm。此种分级对此种分级对1cm1cm化生黏膜有较高敏感性；而对化生黏膜有较高敏感性；而对1cm1cm则敏感性则敏感性较差。较差。内镜新技术在BE诊断中的应用染色内镜染色内镜-美兰染色美兰染色Boeriu et al.J Gastrointestin Liver Dis.2009，18：109-113Bergman JJGH M,Tytgat GNJ.Gut 2005;54;38-42

9、Figure 1(A)Barretts oesophagus with a small inconspicuous area of high grade dysplasia;(B)after staining with indigo carmine the lesion is much easier identified.III 型:小绒毛状,排列规则I型:圆点状,排列规则II 型:网状状,排列规则IV 厚厚绒毛状,呈脑回样排列规则Stphane RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放放大大内内镜镜黏膜血管结构异常提示异型增生 Stphane

10、 RAUD:Gastroenterol Clin Biol 2006;30:217-223放放大大内内镜镜Narrowband imaging with magnification EndoscopySingh R et al.Endoscopy 2008;40:457-463早期黏膜内癌:上皮的宽度加大,细胞密度增加,腺体融合,不规则扩张的血管 BE上皮与常规与常规4 4个象限活检相比较个象限活检相比较,共聚显微内镜引导的靶向活检不但能提高不但能提高BEBE和肿瘤检出率和肿瘤检出率(准确率准确率9797 4%)4%),而且而且减少活检数量减少活检数量,对一些无肿瘤病例对一些无肿瘤病例避免不必

11、要活检避免不必要活检.Dunbar KB,et al.Gastrointest Endosc.2009;70(4):645-54.共聚焦共聚焦/细胞内镜细胞内镜n从胃食管结合部向上以从胃食管结合部向上以 2cm的间隔（常规）的间隔（常规）1cm的间隔（对异型的间隔（对异型 增生或疑有癌变的增生或疑有癌变的BE）分别在分别在4个象限取活检个象限取活检n溃疡、糜烂、斑块、小溃疡、糜烂、斑块、小 结节狭窄及其他腔内结节狭窄及其他腔内 异常，均要取活检异常，均要取活检推荐使用四象限活检法推荐使用四象限活检法4块块 34.7%;8块块 67.9%;16块块 100%Am J Gastroenterolo

12、gy 2007;102:1154-1161 活检数量与IM检出率 贲门型贲门型多见多见 表面有表面有微绒毛和隐窝，杯状细微绒毛和隐窝，杯状细胞是其特征性细胞胞是其特征性细胞BE 的的 组组 织织 学学 分分 型型BEBE的异型增生的异型增生 低度异型增生（低度异型增生（Low-grade dysplasia,LGD）高度异型增生：高度异型增生：(High-grade dysplasia,HGD)LGDHGDLim CH et al.Endoscopy 2007;39:581-587 BarrettBarrett食管和低度异型增生食管和低度异型增生8 8年随访结果年随访结果组别组别 例数例数 发

13、生高度异型增生发生高度异型增生 或癌例数或癌例数(%)(%)单纯单纯BarrettBarrett食管食管 322 16(5%)322 16(5%)低度异型增生低度异型增生 34 9(27%)34 9(27%)BEBE癌变与异型增生程度的关系癌变与异型增生程度的关系GradeCancer(%)Follow-up(years)None33.6-10Low181.5-4.3High230.2-12.3Robertson.Br J Surg.1988;Hameeteman.Gastro.1989;Miros.Gut.1991;Reid.Gastro.1992.Levine.Gastro.1993;Pr

14、ovenzale.Am J Gastro.1994.Schnell Gastro.2001.肠化生是否为诊断肠化生是否为诊断BEBE的必需条件的必需条件?MUC2 in Barretts but not SquamousSq黏黏液液表表型型 Expression of MUC5AC Gastric Mucin in BE and EANormal EsophagusBarretts EsophagusAdenocarcinoma(Mod.Diff.)Adenocarcinoma(poorly diff.)黏黏液液表表型型MUC2 neg,MUC5AC negMUC2 pos,MUC5AC ne

15、gMUC2 neg,MUC5AC posMUC2 pos,MUC5AC posEsophageal Adenocarcinoma(n=44)Squamous Cell Carcinoma(n=12)Reflux/Normal (n=13)Barretts Metaplasia(n=60)Expression of Both MUC5AC and MUC2 in BE and EA黏液表型黏液表型分子水平分子水平 68例BE活检标本 22 见杯状细胞 46 例无杯状细胞 19 正常对照胃黏膜 DNA 直方图和倍体分析 有杯状细胞和无杯状细胞的BE DNA变化相似 提示无杯状细胞的BE同样有癌变的

16、潜能Liu W,et al.Am J Gastroenterol.2009;104(4):816-24 食管胃结合部腺癌与肠化的关系食管胃结合部腺癌与肠化的关系 例数例数 伴肠化伴肠化(%)无肠化无肠化(%)Nunobe S,et al 48 22(46.0)26(54.0)Takubo K,et al 113 36(43.4)64(56.6)提示提示AEGJAEGJ发生可能通过两条不同的病理途径：发生可能通过两条不同的病理途径：IM-related and IM-unrelated.IM-related and IM-unrelated.Nunobe S,et al.Pathol Int.2007;57(6):315-21Takubo K,et al.Hum Pathol.2008 无肠化无肠化BEBE与特殊肠化型与特殊肠化型BEBE癌变率的比较癌变率的比较 组织学类型组织学类型 随访例数随访例数(%)(%)癌变例数癌变例数(%)(%)SIM 379(55.1)17(4.5)SIM 379(55.1)17(4.5)GM 309(44.9%)11(3.6)GM 309(44.9%)11