麻醉前对病情的评估.ppt

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1、第二章第二章 麻醉前对病情的评估麻醉前对病情的评估教学要求教学要求n 熟悉麻醉前病情评估的重要意义和麻醉前检诊的内熟悉麻醉前病情评估的重要意义和麻醉前检诊的内容。容。n 熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂熟悉麻醉和手术的风险因素和麻醉前治疗用药的剂量。量。n 掌握麻醉前病情分类方法（掌握麻醉前病情分类方法（ASAASA分级）。分级）。n 掌握重要脏器如呼吸系统（通气和换气功能）和心掌握重要脏器如呼吸系统（通气和换气功能）和心血管系统（心功能、心律失常和高血压等）的评价血管系统（心功能、心律失常和高血压等）的评价方法及内容。方法及内容。n 熟悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃熟

2、悉肝脏和肾脏、内分泌系统、中枢神经系统、胃肠道、水和电解质等的评价方法及内容。肠道、水和电解质等的评价方法及内容。p重点：重点：1.ASA分级分级。2.要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内要脏器如呼吸系统和心血管系统的评价方法及内容。容。p难点难点:1.ASA分级的掌握并正确应用。分级的掌握并正确应用。2.麻醉前治疗用药的评估麻醉前治疗用药的评估。第一节第一节 麻醉前检诊（访视）麻醉前检诊（访视）麻醉前检诊的重要性麻醉前检诊的重要性n其他并存病或某些特殊情况其他并存病或某些特殊情况 n病人的精神状态病人的精神状态n应激反应应激反应 n术前检诊和评估：术前检诊和评估：进行或完善术前准备和制

3、定最适合于病人的麻醉方进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案。提高安全性、减少并发症、加速病人康复、缩案。提高安全性、减少并发症、加速病人康复、缩短住院日期、降低医疗费用短住院日期、降低医疗费用n获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案定合适的麻醉方案 n指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任得病人的同意和信任 n和手术医师沟通，取得共识和手术医师沟通，取得共识麻醉前检诊的目的麻醉

4、前检诊的目的麻醉前检诊的基本内容麻醉前检诊的基本内容n询问病史询问病史n全面查体（心肺功能及与麻醉操作有关的情况）全面查体（心肺功能及与麻醉操作有关的情况）n复习病历及辅助检查结果复习病历及辅助检查结果 n了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，交待了解病人思想状况，并取得病人合作和信任，交待禁食要求，并完成家属签字禁食要求，并完成家属签字 麻醉前检诊的基本内容麻醉前检诊的基本内容nASA评分（掌握）：1级：级：病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受病人的重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术耐受 良好，正常情况下没有什么风险；良好，正常情况下没有什么风险；2级：级：有轻微系统性疾病，重

5、要器官有轻度病变，但代偿功有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对能健全。对般麻醉和手术可以耐受，风险较小般麻醉和手术可以耐受，风险较小 ；3级：级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；有一定的顾虑和风险；4级：级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命全的威胁。施行麻醉和已丧失工作能力，经常面临对其生命全的威胁

6、。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；手术均有危险，风险很大；5级：级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险常危险 。*“急急”（E E）类：系急诊手术）类：系急诊手术 ASA classification of physical statusA normal,healthy personA patient with a mild systemic diseaseA patient with a severe systemic disease that limits activity but is not incapacitati

7、ngA patient with an incapacitating systemic disease that is a constant threat to lifeA moribund patient who is not expected to survive for 24 hours with or without surgeryEEmergency surgeryPhysical status is not a synoym of risk.There have been attempts to analyse the relationship of them.第二节第二节 全身情

8、况和各器官系统的检诊全身情况和各器官系统的检诊全身情况全身情况n发育、体重、营养发育、体重、营养nBroca指数、体重指数指数、体重指数（BMI）n肥胖和体重过轻病人肥胖和体重过轻病人n对贫血、脱水等术前均应适当纠正对贫血、脱水等术前均应适当纠正n急性炎症急性炎症n基础代谢率基础代谢率 呼吸系统呼吸系统n急性呼吸系统感染急性呼吸系统感染 n慢性呼吸系统感染慢性呼吸系统感染 n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘慢支、肺气肿和哮喘 ）n肺结核肺结核(特别是空洞型特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症管扩张症 n哮喘哮喘呼吸系统功能评定（掌握）呼吸系统功能评

9、定（掌握）n 肺功能：肺功能：肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸肺功能的评估可为术前准备及术中、术后的呼吸 管理提供可靠的依据。管理提供可靠的依据。肺活量肺活量60%60%、通气储量、通气储量70%70%、第、第1 1秒用力肺活量秒用力肺活量/用力肺活量用力肺活量（FEV l.0/FVC%FEV l.0/FVC%）60%60%或或50%50%，术后有发生呼吸功能不全的，术后有发生呼吸功能不全的 可能。可能。n 动脉血气分析动脉血气分析:可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。可用以了解病人的肺通气功能和换气功能。n 麻醉医师还应熟悉一些简易的床旁测试病人肺麻醉医师还应熟悉一些简易的床旁测

10、试病人肺 功能的方法：功能的方法：（1 1）屏气试验（憋气试验）屏气试验（憋气试验）（2 2）吹气试验）吹气试验 （3 3）吹火柴试验）吹火柴试验 （4 4）呼吸困难程度）呼吸困难程度 体格检查体格检查提示气道处理困难的体征提示气道处理困难的体征面罩通气困难的体征面罩通气困难的体征面、颈、胸部损伤面、颈、胸部损伤头颈部情况头颈部情况Mallampati气道分级气道分级气道的评估气道的评估（airway evaluation）心、血管系统心、血管系统(一一)心功能测定（掌握）心功能测定（掌握）n心血管功能正常或基本正常心血管功能正常或基本正常n非紫绀或紫绀型先天性心脏病非紫绀或紫绀型先天性心脏病

11、n心脏瓣膜病心脏瓣膜病n冠心病冠心病n心肌病或大血管疾病心肌病或大血管疾病n有的需进行心脏、大血管手术有的需进行心脏、大血管手术n有的需行非心脏手术有的需行非心脏手术 同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。同为心脏病，其严重程度不同，对麻醉和手术的耐受也各异。表表22 心功能分级及其意义心功能分级及其意义级别级别 屏气试验屏气试验 临床表现临床表现 临床意义临床意义 麻醉耐受力麻醉耐受力 级级 30s 能耐受日常体力活动，活动后无能耐受日常体力活动，活动后无心慌、气短等不适感心慌、气短等不适感 心功能正常心功能正常 良好良好 级级2030s 对日常体力活动有一定的不适感，对日常

12、体力活动有一定的不适感，往往自行限制或控制活动量，不往往自行限制或控制活动量，不能作跑步或用力的工作能作跑步或用力的工作 心功能较差心功能较差 如正确处理、如正确处理、适宜，耐受较适宜，耐受较好好级级 1020s 轻度或一般体力活动后有明显不轻度或一般体力活动后有明显不适，心悸、气促明显，只能胜任适，心悸、气促明显，只能胜任极轻微的体力活动或静息极轻微的体力活动或静息 心功能不全心功能不全麻醉前应充分麻醉前应充分准备，应避免准备，应避免增加心脏负担增加心脏负担 级级 10s 不能耐受如何体力活动，静息时不能耐受如何体力活动，静息时也感气促，不能平卧，有端坐呼也感气促，不能平卧，有端坐呼吸、心动

13、过速等表现吸、心动过速等表现 心功能衰竭心功能衰竭 极差，一般需极差，一般需推迟手术推迟手术 Godman 等估计非心脏手术危险性因素和计分方法等估计非心脏手术危险性因素和计分方法病人术前有充血性心衰体征（病人术前有充血性心衰体征（11分）分）6个月内发生过心肌梗死（个月内发生过心肌梗死（10分）分）室性早搏室性早搏5/分钟（分钟（7分）分）非窦性心律或房性早搏（非窦性心律或房性早搏（7分）分）年龄年龄70岁（岁（5分）分）急症手术（急症手术（4分）分）主动脉瓣显著狭窄（主动脉瓣显著狭窄（3分）分）胸腹腔或主动脉手术（胸腹腔或主动脉手术（3分）分）全身情况差（全身情况差（3分）分）累计累计53

14、分分05分分 612分分 1325分，手术危险性较大分，手术危险性较大 26分，手术危险性极大分，手术危险性极大（二）心律失常（二）心律失常n窦性心律不齐窦性心律不齐 多见于儿童，一般无临床重要性多见于儿童，一般无临床重要性 老年人则可能与冠心病有关老年人则可能与冠心病有关 n窦性心动过缓窦性心动过缓 迷走神经张力过高迷走神经张力过高 病态窦房结病态窦房结 药物影响药物影响 (如如-肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药肾上腺素受体阻滞药、强心苷类药)n窦性心动过速窦性心动过速 精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活精神紧张、激动、体位改变、体温升高、血容量不足、体力活动、药物影响、心

15、脏病变等动、药物影响、心脏病变等n室上速室上速 无器质性心脏病、甲亢、药物无器质性心脏病、甲亢、药物 n房早房早 一过性或偶发：可能正常，一过性或偶发：可能正常，4040岁以上病人注意岁以上病人注意 频发：可能病理频发：可能病理 n室早室早 一过性或偶发：可能正常，一过性或偶发：可能正常，4040岁以上病人可能为病理性岁以上病人可能为病理性 频发、二联律、三联律、多源性、频发、二联律、三联律、多源性、R on TR on T：病理、治疗：病理、治疗 陈发性室性心动过速：病理陈发性室性心动过速：病理 n房颤房颤 风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制风心、冠心、高心、肺心等，室律应控制100100

16、次次/分分n右束支传导阻滞右束支传导阻滞 多属良性多属良性 n左束支传导阻滞左束支传导阻滞 高心、冠心、风心等高心、冠心、风心等 n双分支传到阻滞双分支传到阻滞 右束支右束支+左前分支：多见左前分支：多见 右束支右束支+左后分支：可能病变较重左后分支：可能病变较重 三分支或完全性房室：起博器准备三分支或完全性房室：起博器准备n度房室度房室 不影响麻醉不影响麻醉 n度度型型 多见，少症状多见，少症状 n度度型型 器质性，如心率器质性，如心率5050次次/分，起博准备分，起博准备 n度房室度房室 器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备器质性、血流动力学紊乱、阿斯综合征，起博准备 n度房室度房室 装起博器或起博准备装起博器或起博准备(三三)高血压高血压 n原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病)；n继发性高血压继发性高血压(症状性高血压症状性高血压)如：嗜铬细胞瘤如：嗜铬细胞瘤 ；n麻醉危险性主要决定于重要器管麻醉危险性主要决定于重要器管(心、脑、肾等心、脑、肾等)是是否受累以及其受累的严重程度否受累以及其受累的严重程度 ；n高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到控高血压病人的