静脉输液的评估.pps.ppt.ppt

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1、住院病人住院病人90门诊病人门诊病人50 几乎横跨所有的临床科室，在我国几乎横跨所有的临床科室，在我国85%的护士的护士用于输液时间用于输液时间75%静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗静脉治疗已成为临床最常见、最普遍的治疗输液时间输液时间已占到住院已占到住院治疗时间的治疗时间的70静脉输液治疗静脉输液治疗临床护士每天要进行临床护士每天要进行大量的静脉输液工作大量的静脉输液工作u鱼骨图（石川图）：是一种发现问题鱼骨图（石川图）：是一种发现问题“根本原因根本原因”的方的方法，又称之为法，又称之为“因果图因果图”。u鱼骨图：指一个问题的结果鱼骨图：指一个问题的结果(特性特性)受到一些原因受到一些

2、原因(要因要因)的影响时的影响时,将这些原因将这些原因(要因要因)加以整理加以整理,成为有相互关成为有相互关系而且有条理的图形系而且有条理的图形,这个图形称为特性要因图。这个图形称为特性要因图。u类型类型p整理问题型鱼骨图整理问题型鱼骨图各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系p原因型鱼骨图原因型鱼骨图鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写来写p对策型鱼骨图对策型鱼骨图鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何提高如何提高/改善改善”来写来写u方法方法p4M1E4M1E法找出大原因法找出大原因:Man,M

3、achine,Material,Method,EnvironmentMan,Machine,Material,Method,Environment人、方法、环境、材料、还有设备啦人、方法、环境、材料、还有设备啦p5W1H5W1H之思维模式找出中小原因之思维模式找出中小原因:(What,Where,When,Who,Why,How)(What,Where,When,Who,Why,How)p创造性思考法创造性思考法:希望点例举法、缺点列举法、特性希望点例举法、缺点列举法、特性列案法。列案法。p“Brain StormingBrain Storming”严禁批评、自由奔放。严禁批评、自由奔放。u纠

4、正水、电解质失调，维持酸碱平衡。纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。u补充血容量、维持血压及微循环的灌注量补充血容量、维持血压及微循环的灌注量u静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾静脉给药达到解毒、控制感染、利尿和治疗疾病病u营养治疗。营养治疗。u注入造影剂，用于诊断性检查注入造影剂，用于诊断性检查u药物的半衰期药物的半衰期 一般用一般用t1/2t1/2表示）表示）u血药浓度血药浓度uPHPHu渗透压渗透压u输液的酸碱度输液的酸碱度(PH(PH值值)u滴注速度滴注速度u输液温度输液温度u稀释浓度稀释浓度u输液的浓度梯度输液的浓度梯度(渗透压渗透压)u光度光度(是否要避光是否要避光)uPH值的

5、定义ppHpH即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义即溶液中氢离子的浓度指数，也就是通常意义 上溶液酸碱程度的衡量标准。上溶液酸碱程度的衡量标准。p数学上定义数学上定义pHpH为氢离子浓度的常用对数负值，即：为氢离子浓度的常用对数负值，即：pH=-lgH+.pH=-lgH+.液体的属性液体的属性 pH值值正常血液正常血液酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒6.807.807.457.35死亡死亡死亡死亡-pH是药物配伍禁忌的一个是药物配伍禁忌的一个主要诱因主要诱因-药物沉淀物的生成药物沉淀物的生成机密 仅供内部发行 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸酸碱碱生理生理p

6、HpH血液血液PHPH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素u血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45upHpH7.07.0为酸性，为酸性，4.19.09.0为强碱性为强碱性u超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜.ppH4.1pH 8.0pH 8.0-使内膜粗糙后，血栓形成可能性使内膜粗糙后，血栓形成可能性输液器：每分钟滴数输液器：每分钟滴数=溶液总量溶液总量点滴系数点滴系数/要求输要求

7、输 液时间液时间60。输液泵：输液泵：u病人方面的因素病人方面的因素p年龄年龄p疾病疾病p体表面积体表面积p病人的耐受能力病人的耐受能力u输注液体的影响输注液体的影响p性质：性质：p浓度：浓度：p效价：效价：u中心静脉压（）中心静脉压（）u动脉血压（动脉血压（）u尿量尿量u心率心率输液最理想的药液温度为输液最理想的药液温度为34u概念概念p液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透液体由低浓度向高浓度渗透形成的压力就是渗透压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力压，也就是说渗透压是溶液吸水的能力。p医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗医学上常用毫渗透量浓度来比较，简称毫渗量量升升-1-1，用，用m

8、OsmL-1mOsmL-1表示。表示。p溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离溶液中能产生渗透作用的溶质的粒子（分子或离子）的总物质的量浓度子）的总物质的量浓度u渗透压渗透压是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：是以人血浆的渗透浓度为标准来衡量：u正常血浆的渗透压约为正常血浆的渗透压约为280280320320mmol/Lmmol/Lp低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。不常用于稀释配置药物静脉炎、静脉痉挛、血栓

9、形成。不常用于稀释配置药物 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/L600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成小时内造成化学性静脉炎化学性静脉炎 药物 渗透压u阿霉素 280u5-FU 650u环磷酰胺 352u长春新碱 610u3%氯化钠 1030 uTPN 1400u甘露醇 1098u5%碳酸氢钠 1190u50%葡萄糖 2526药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的

10、种类不同，出现不同的渗透压值 3 3g g羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化羧噻吩青霉素在不同溶液中的渗透压变化3 3g g羧噻吩青霉素羧噻吩青霉素 加入加入 溶溶 液液 溶液量（溶液量（ml)ml)渗透压渗透压(mOsm/L)mOsm/L)5%5%GS 50 GS 50 558558 0.9%0.9%Nacl 50 Nacl 50 730730 无菌注射用水无菌注射用水 10 298 10 298 1 1g g先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化先锋霉素在不同溶液中的渗透压变化 1 1g g先锋霉素五号先锋霉素五号 加入加入 溶溶 液液 溶液量（溶液量（ml)ml)渗透压渗透压(mOsm/L)

11、mOsm/L)无菌注射用水无菌注射用水 10 340 10 340 0.9%0.9%Nacl 10 Nacl 10 600 600 0.9%0.9%Nacl 20 Nacl 20 426426 0.9%0.9%Nacl 50 344Nacl 50 344 0.9%0.9%Nacl 100 317Nacl 100 317 5%5%GS 50 321GS 50 321 一些药物本身的一些药物本身的PHPH值及渗透压均接近生理水平，值及渗透压均接近生理水平，仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物仍然有极高的可能性造成静脉炎如某些化疗药物及中药（细胞毒性、微粒）及中药（细胞毒性、微粒）外周小静脉外

12、周小静脉（血流：（血流：1ml/1ml/分）分）6060滴滴/分分8080滴滴/分分300300毫升毫升/时时（5ml/5ml/分）分）500500毫升毫升/时时（8.3ml/8.3ml/分）分）液流液流 血流血流（如此时为较刺激性药液）（如此时为较刺激性药液）血管壁侧压血管壁侧压机械性静脉炎机械性静脉炎血液回流受阻血液回流受阻血液稀释药物的能力血液稀释药物的能力下降下降/甚至为零甚至为零化学性静脉炎化学性静脉炎渗出渗出外周静脉疗法外周静脉疗法 中心静脉疗法中心静脉疗法等等渗溶液渗溶液240-340240-340mosm/L mosm/L 渗透压的最大值渗透压的最大值 500 500mosm/

13、Lmosm/L 500mosm/L正常正常 PHPH 55或或99 PH PH 的最大值的最大值 10%10%10%葡萄糖葡萄糖 非刺激性非刺激性 刺激性药物刺激性药物 非发疱剂非发疱剂 发疱剂发疱剂病人情况的评估病人情况的评估病人情况病人情况u患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老患者的年龄、性别，特别强调新生儿及老年病人的特殊性年病人的特殊性 u心理因素心理因素u活动状态活动状态u皮肤条件皮肤条件u病程及配合情况等病程及配合情况等u实施个体化静脉输液护理实施个体化静脉输液护理 心脏疾病心脏疾病/水肿水肿 糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤-静脉不明显静脉不明显 神经系统神经系统 化疗化疗 刺激性心血管药

14、物刺激性心血管药物 高危感染高危感染 白血球记数减少白血球记数减少 体液过剩体液过剩免疫抑制免疫抑制 脱水脱水 乳癌术后乳癌术后 感染机率增加感染机率增加 血容量减少血容量减少 循环受阻循环受阻肾透析肾透析 肥胖肥胖 疤痕静脉疤痕静脉血透搭桥血透搭桥 静脉过深或过浅静脉过深或过浅 硬、滚动硬、滚动3.3.穿刺部位的评估穿刺部位的评估Okay,whos it gonna be?.这次该选哪一只呢？静脉解剖生理与输液治疗的关系静脉解剖生理与输液治疗的关系静脉壁解剖静脉壁解剖静脉特点静脉特点穿刺点的选择穿刺点的选择p外膜层外膜层p中膜层中膜层p内膜层内膜层p静脉瓣静脉瓣解剖：解剖：最外的一层最外的一

15、层弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织支持和保护作用支持和保护作用包含血管，提供静脉自身营养包含血管，提供静脉自身营养 IVIV相关因素：相关因素：穿透这一层时有突破感穿透这一层时有突破感“POPPOP”-对静脉的损伤对静脉的损伤 IVIV相关因素：相关因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(老龄老龄)的静脉会影响穿刺成功率的静脉会影响穿刺成功率止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带滴速不宜过快滴速不宜过快外膜硬化时表

16、现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难 解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛 IVIV相关因素：相关因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体如输注冷液体)会导致痉挛会导致痉挛热敷热敷可使静脉舒张可使静脉舒张 增加血流流速增加血流流速止血带结扎过长止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间应静脉挛缩，扎止血带时间应2颈内颈内CCVAPICC穿刺感染危穿刺感染危险性评估险性评估:多腔导管多腔导管单腔导管单腔导管病人的免疫力病人的免疫力,皮肤完整性皮肤完整性,穿刺点等穿刺点等临床评估临床评估:注：静脉状况注：静脉状况 表示外周静脉状况表示外周静脉状况 良好良好 表示外周静脉无法表示外周静脉无法 穿刺穿刺 静静 脉脉 穿穿 刺刺 工工 具具 的的 合合 理理 选选 择择配配 置置疗疗 程程静脉状况静