脑缺血侧枝循环治疗.ppt

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1、脑侧枝循环与缺血性卒中脑侧枝循环与缺血性卒中内容内容一一脑侧枝循环的定义与背景脑侧枝循环的定义与背景二二脑侧枝循环的分级脑侧枝循环的分级三三病理状态下常见侧支血管的变化病理状态下常见侧支血管的变化四四脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环的影像学检查与评估五五脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略六六恩必普在改善脑侧枝循环中的价值恩必普在改善脑侧枝循环中的价值广义的广义的脑侧支循环脑侧支循环是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血是指当某一血管的功能发生障碍时，维持脑内血流的辅助血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循环。流的辅助血管网络，包括动脉侧支循环和静脉侧支循

2、环。但通常所讲的但通常所讲的脑侧支循环脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺可以通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧脑侧支循环作为脑储备能力之一的结构储备，侧支循环的核心为侧支血管的存在、发生、形成与募集。支血管的存在、发生、形成与募集。一、定义与背景一、定义与背景n侧支循环的路径侧支循环的路径是决定是否发生或什么时候发生是决定是否发生或什么时候发生卒中的基本

3、因素卒中的基本因素 1。n侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干侧支循环不仅影响溶栓治疗的临床结局，也是许多干预治疗措施的疗效决定因子。预治疗措施的疗效决定因子。n遗憾的是，遗憾的是，侧支循环侧支循环并未能引起研究者们的真正重视，并未能引起研究者们的真正重视，对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发对其病理生理及治疗潜能的认识未随着医学技术的发展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的展而取得突破性进展，临床亦未出现靶向侧支循环的有效治疗方法与手段。有效治疗方法与手段。一、定义与背景一、定义与背景n在经历了在经历了神经保护研究神经保护研究的失望与的失望与溶栓治疗溶栓治疗等卒中

4、干预等卒中干预措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，措施的遗憾后，在体循环侧支治疗策略成功的启发下，人们重又把目光投向了人们重又把目光投向了脑侧支循环脑侧支循环，这在，这在2007年的国年的国际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循际卒中大会上即可见一斑，这次会议上专门为侧支循环设立了三个分会场。环设立了三个分会场。一、定义与背景一、定义与背景内容内容一一脑侧枝循环的定义脑侧枝循环的定义二二脑侧枝循环的分级脑侧枝循环的分级三三病理状态下常见侧支血管的变化病理状态下常见侧支血管的变化四四脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环的影像学检查与评估五五脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略脑

5、侧枝循环治疗的目标和可能的策略六六恩必普在改善脑侧枝循环中的价值恩必普在改善脑侧枝循环中的价值二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，动脉侧支循环可以来自硬膜内、硬膜或硬膜外血管，根据开放层次大致可分为三级：根据开放层次大致可分为三级：一级侧支循环一级侧支循环:主要由主要由Willis环的血管构成环的血管构成二级侧支循环二级侧支循环:眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与眼动脉、软脑膜及其他相对较小的侧支与侧支吻合侧支吻合三级侧支循环三级侧支循环:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管生供血血管 1一级侧支血管

6、一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级nWillis环是颅内最重要的侧支环是颅内最重要的侧支代偿途径，它将两侧半球和代偿途径，它将两侧半球和前、后循环联系在一起。前、后循环联系在一起。n前交通动脉平衡两侧大脑前前交通动脉平衡两侧大脑前部区域的血液供应。部区域的血液供应。n后交通动脉可为前、后循环后交通动脉可为前、后循环提供侧支代偿。提供侧支代偿。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环的分级二、侧枝循

7、环的分级1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环 Willis环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数环完整且各血管发育均衡者不足一半，多数存在变异存在变异2。约约50人群的人群的Willis环至少一条动脉缺如或发育不环至少一条动脉缺如或发育不良（很小或未完全发育）良（很小或未完全发育）,这种变异减弱了其侧支代偿这种变异减弱了其侧支代偿能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加能力，导致患者卒中或短暂脑缺血发作风险增加3。二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级常见的常见的Willis环解剖变异及比例环解剖变异及比例单侧动脉缺如者图中未特指侧别，也可发生在另一侧二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级

8、有学者将有学者将Willi环形态分为环形态分为4种类型种类型:型：型：Willis环完整；环完整；型：型：Willis环前循环完整环前循环完整,后循环不完整；后循环不完整；型：型：Willis环后循环完整环后循环完整,前循环不完整；前循环不完整；型：型：Willis环前、后循环均不完整。环前、后循环均不完整。据研究统计，常见的据研究统计，常见的Willis环解剖变异及比例如图环解剖变异及比例如图1所示所示2。但由。但由于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略于检查手段与研究方法等的不同，各种变异所占比例在不同报道中略有差异有差异1,4,5。此外，。此外，Willis环侧支代

9、偿血管可能随需求变化呈现动态环侧支代偿血管可能随需求变化呈现动态行为（图行为（图2），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化），如以前发育不全的节段逐渐延长，或者偶尔某部分退化6。1一级侧支血管一级侧支血管Willis环环二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级图图2MCA狭窄后狭窄后MRA扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改扫描示大脑后动脉管腔明显呈进行性改变变二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级床：女床：女,62岁岁.有高血压病史有高血压病史15年。左下肢麻木无力年。左下肢麻木无力3天入院，发天入院，发病后瘫痪呈进行性加重，入院时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫病后瘫痪呈进行性加重，入院

10、时神志清，右面舌中枢性瘫，右偏瘫0级。脑级。脑CT证实为右额叶梗死，脑证实为右额叶梗死，脑MRA显示右显示右ACA闭塞，右闭塞，右MCA高度狭窄，高度狭窄，A1段缺如段缺如二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级二级侧支血管二级侧支血管2.1 软脑膜血管吻合软脑膜血管吻合软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉软膜血管来自大脑前、中、后动脉分支到达皮质表面所形成的软脑膜动脉网。依据管径将软膜血管分为网。依据管径将软膜血管分为4组：组：(1)260280 m中央动脉中央动脉 (2)150180 m的周围动脉的周围动脉 (3)分支刷毛样小动脉分支刷毛样小动脉 (4)管径明显减小

11、的另一型皮质小动脉。管径明显减小的另一型皮质小动脉。脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：脑皮质血管终末支间亦存在吻合。软脑膜支吻合有两种主要类型：(1)大管径的端大管径的端-端吻合，管径端吻合，管径2590 m不等；不等；(2)小管径的直线型吻合，平均管径小管径的直线型吻合，平均管径10 m 7。二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级2.2 皮质内血管吻合皮质内血管吻合 皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂皮质内血管由软脑膜动脉的各级分支及其终支呈直角垂直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为直穿入脑皮质而形成，据穿入的深度，将皮质内动脉分为皮皮质短动

12、脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动质短动脉、皮质中动脉、皮质长动脉、皮质下动脉和髓质动脉脉，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重，这些动脉在皮质内分布范围各有侧重8。有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出有学者认为皮质内动脉吻合不存在，但有较多学者提出皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥皮质内有血管吻合，并且在预防皮质微血管梗死中可能发挥着重要的作用。着重要的作用。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级2.3硬脑膜与软脑膜血管间的吻合硬脑膜与软脑膜血管间的吻合 经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相吻合提供更经皮质血管可因软脑膜与硬脑膜血管相

13、吻合提供更多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。多的脑组织血供，以皮质及皮质下受益为主。脑膜中动脉与脑膜中动脉与ACA,MCA,PCA皮质终末支的吻合皮质终末支的吻合 大脑镰前动脉与大脑镰前动脉与ACA的吻合的吻合 脑膜后动脉与脑膜后动脉与SCA,PICA间的吻合等。间的吻合等。当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定当脑组织供血动脉狭窄或闭塞时，该类吻合可一定程度提供吻合支邻近的脑组织血流。程度提供吻合支邻近的脑组织血流。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级2.颅内外血管的吻合颅内外血管的吻合 颅外代偿可通过相关的肌支及穿支向脑组织提供侧支灌注，主要有：颈外动脉

14、上颌内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。二级侧支血管二级侧支血管二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级二、侧枝循环的分级三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管三级侧支血管:通过血管发生和血管生成等方式产生的新通过血管发生和血管生成等方式产生的新生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部生供血血管，依脑动脉狭窄或闭塞的速度、部位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而位、年龄、治疗等不同其产生的速度、数量而不同

15、。不同。内容内容一一脑侧枝循环的定义脑侧枝循环的定义二二脑侧枝循环的分级脑侧枝循环的分级三三病理状态下常见侧支血管的变化病理状态下常见侧支血管的变化四四脑侧枝循环的影像学检查与评估脑侧枝循环的影像学检查与评估五五脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略脑侧枝循环治疗的目标和可能的策略六六恩必普在改善脑侧枝循环中的价值恩必普在改善脑侧枝循环中的价值n正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅正常情况下，脑两侧及前后循环的血液压力相近，前、后交通动脉仅作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡作为具有代偿潜力的血管而存在。当某局部脑血流量改变，压力平衡遭破坏，血流可经遭

16、破坏，血流可经Willis环改变流向、重新分配以获得新的平衡。环改变流向、重新分配以获得新的平衡。nWillis环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈内动脉阻塞患者环被认为是颈动脉疾病的重要侧支代偿来源。颈内动脉阻塞患者能通过能通过Willis环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌环的前交通动脉和同侧后交通动脉的侧支代偿来维持脑灌注压、满足代谢需求注压、满足代谢需求10-18，如，如Willis环完整的比例较高，良好的侧支循环完整的比例较高，良好的侧支循环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。环可有效降低该类患者半球卒中和短暂性脑缺血发作的危险性。.1 颈内动脉狭窄或闭塞颈内动脉狭窄或闭塞三、病理状态下常见侧支血管的变化三、病理状态下常见侧支血管的变化经经Willis环代偿有环代偿有4种方式：种方式：(1)仅由双侧仅由双侧A1段及前交通动脉段及前交通动脉代偿；代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。无代偿。图5 单侧ICA阻塞、对侧ICA狭窄70时同侧Willis环侧支的