门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx

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门诊慢特病病种待遇认定申请表姓名性别年龄口职工医保口城乡居民医保证件类型证件号码联系电话参保地区选择定点医院申请人签名门诊慢特病病种名称（代码）（可添加）申报病种情况（符合诊断标准项目）医师签名：认定机构名称（盖章）:年月日审批意见备注填表须知:1 .此表适合对象为：恶性肿瘤（含白血病）门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核的参保患者。2 .此表由个人填写，到二级及以上医保定点医疗机构进行诊断，由该院具有副高及以上技术职称的一线临床医师签字、并经该院医疗保险管理部门盖章确认。