辽宁省医保经办服务标准体系建设指南（征求.docx

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1、辽宁省医保经办服务标准体系建设指南（征求意见稿）构建科学合理的医保经办服务标准体系，是维护人民群 众合法权益、深化营商环境，助力健康辽宁建设、推动全省 医疗保障事业高质量发展的重要基础。为适应医保经办服务 工作新形势和新要求，解决医保经办服务标准供给不足问题, 加强全省医保经办服务标准化工作，依据关于推进质量强 省战略深化质量提升行动总体方案（2021-2022年）要求， 辽宁省医疗保障局、辽宁省市场监督管理局共同组织制定了 辽宁省医保经办服务标准体系建设指南，作为指导全省 医保经办服务标准体系建设的行动规划。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，立足新 发展阶段

2、，把握新形势、新要求，全面贯彻落实党中央、国 务院和省委、省政府关于医保经办工作的一系列决策部署和 深化标准化工作改革要求，以“满足服务需求、保障人民权 益；细化服务层级、统筹全面发展；创新服务方式、适应时 代要求；规范服务行为、提升服务质量”为建设目标，构建 全省医保经办服务标准体系的总体框架，为医保经办服务标 准化工作提供重要指引，助力推进新时代医疗保障事业高质 量发展。（二）基本原则1 .全面系统、协调统一。科学梳理医保经办服务各流程、 各要素，构建内容全面、结构完整、层次清晰的标准体系。 围绕国家、地方有关医保经办服务工作的法律法规以及政策 要求，运用“统一、协调、简化、优化”的标准化

3、原理推动 全部医保经办服务工作的协调与统一，加强各级标准之间的 衔接，强化标准对法律法规以及政策的技术支撑。2 .立足需求，服务发展。医保经办服务标准体系的建立, 以打造人民满意的医保经办服务为目标，以规范服务行为、 提高服务质量、强化能力建设、增进人民福祉为导向。立足 医保经办服务现实与长远需求，突出重点，急用先定，不断 增强标准的完整性、适用性和有效性，使医保经办服务标准 成为落实辽宁省“十四五”医疗保障规划的重要措施, 不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。3 .动态优化、适度超前。保持标准体系的开放性和可扩 充性，结合新时代医疗保障服务发展变化，持续改进标准体 系框架以及组成标准。

4、发挥标准对行业管理与服务的引领作 用，构建适度超前的体系模块，在安全医保、智慧医保、职 业健康、风险管理等现代管理领域和新兴领域为标准制定预 留必要的发展空间。二、构建依据（一）法律法规及规章L中华人民共和国标准化法（中华人民共和国主席令 第七十八号）；4 .中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国第35 号主席令）；5 .社会救助暂行办法（国务院第649号令）；6 .医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保 障局令第2号）；7 .零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保 障局令第3号）。（二）政策文件1 .国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 （国发（2016） 3 号）；2

5、 .国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意 见（国办发（2015） 57号）；3 .国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标 准化工作的通知（医保发（2022） 8号）；4 .国家医疗保障局关于优化医保领域便民服务的意见 （医保发（2021） 39号）；5 .国家医疗保障局办公室关于印发中国医疗保障官方 标识使用管理办法（暂行）的通知（医保办发（2021 ） 1号）；6 .国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导 意见的通知（医保发（2019） 39号）；7 .国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办管理 服务规范建设专项行动工作方案的通知（医保办函（2022） 25 号）；8

6、.国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办大厅 设置与服务规范（试行）的通知（医保办发（2021） 17号）；9 .国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障经办机构 内部控制管理规程（试行）的通知（医保办函（2021） 20 号）；10 .辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省医疗保障经办 政务服务事项清单的通知（辽医保（2020） 61号）；11 .辽宁省医疗保障局等六部门关于下发全省医疗保障 公共管理服务质量提升工程三年行动计划（20212023）的 通知（辽医保（2021） 79号）；12 .辽宁省医疗保障局关于印发辽宁省“十四五”医 疗保障规划的通知（辽医保发12021） 14号）；13 .辽宁省

7、医疗保障事务服务中心关于印发辽宁省省 直基本医疗保险业务经办规程的通知。（三）相关标准L标准体系构建原则和要求（GB/T 130162018）；2 .服务标准化工作指南（GB/T 156242011）；3 .服务业组织标准化工作指南（GB/T 244212009）；4 .服务标准制定导则 考虑消费者需求（GB/T 24620 2009）；5 .服务标准编写通则（GB/T 28222201 Do三、建设思路医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社 会和谐稳定的重大制度安排，在提供实际服务工作时具有层 级广、内容多、流程长等特征。结合我省医保经办服务发展 现状和趋势，提出服务层级、服务方式

8、、服务内容、服务管 理等4个医保经办服务标准体系构建维度，并制成医保经办 服务标准体系构成维度图（见图1）。第一维度（A）：医保经办服务层级。为确保不同区域的 服务对象得到规范、优质的服务，按照全省医疗保障公共 管理服务质量提升工程三年行动计划(20212023)的要 求，服务层级确定为省级、市级、县区级、乡镇街道级、村 社区级。第二维度(B)：医保经办服务方式。按照我省现阶段医 保经办服务提供的现状，服务方式分为窗口服务、网络服务、 电话服务、移动终端服务四类。第三维度(C):医保经办服务内容。医保经办服务实际 工作中涉及到的各类服务项目、领域以及类型。第四维度(D)：医保经办服务管理。医保

9、经办服务过程 中涉及到的人员、场所、设施、安全等各类管理要素。A （服务层级）服 务 管 理人 力 资 源职 业 健 康环 境 管 理设 备 设 施安 全 管 理风 险 管 理D （服务管理）窗口服务网络服务电话服务移动终端服务B （服务方式）生 育 保 险职工基本医疗保险长期护理保险C （服务内容）图1辽宁省医保经办服务标准体系构成维度图四、体系框架按照国家标准服务业组织标准化工作指南第2部分： 标准体系（GB/T 24421.22009）和标准体系构建原则 和要求（GB/T 130162018）中关于服务业组织标准体系 总体结构的规定，遵循现代质量管理中的PDCA循环原理， 结合辽宁省医保

10、经办服务工作现状、标准化需求和未来发展 趋势，构建辽宁省医保经办服务标准体系由四个子体系组成 （见图2）o图2辽宁省医保经办服务标准体系框架图（一）医保经办服务通用基础标准分体系由医保经办服务行业中被普遍使用，具有广泛指导意义 的标准组成，包括标准化导则、术语与缩略语、符号与标志、 行业分类等方面的标准。（二）医保经办服务保障标准分体系由支撑医保经办服务有效提供而制定的标准组成，包括 服务管理、人力资源、职业健康、环境管理、设备设施、安 全管理、风险管理、信息化等方面的标准。（三）医保经办服务提供标准分体系由规范医保经办服务提供方与服务对象之间直接或间 接接触活动过程的标准组成，包括服务规范、

11、服务提供规范 以及运行管理规范等与服务项目和服务内容相关联的标准。（四）医保经办服务评价标准分体系由对医保经办服务内容、过程、结果、综合质量及服务 满意度评价等标准共同组成，包括示范窗口评价、协议履行 评价、满意度测评标准等。五、发展方向在完善现有标准子体系的基础上，结合我省医保经办服 务工作发展现状和目标，按照辽宁省“十四五”医疗保障 规划要求，围绕以下4方面开拓标准体系建设。一是安全 医保标准体系，包括基金运行管理考核评价、医保经办数据 安全评价、医保经办内部管理风险点控制等方面。二是智慧 医保标准体系，包括医保电子凭证应用规范、“互联网+医疗 健康”评价标准体系等方面。三是职业心理健康标

12、准体系， 包括心理健康评价、心理健康防护、心理健康疏导等方面。 四是风险管理标准体系，包括风险识别、风险评估、风险控 制、风险应对等方面。六、组织实施（一）加强组织领导，建立协同工作机制各级医疗保障管理部门会同市场监督管理等部门统筹 规划和指导医保经办服务标准制修订工作，协调处理标准制 修订和实施过程中的重大问题，督促检查标准化工作的落实, 有序推进医保经办服务标准体系建设，适时制修订医保经办 服务标准体系建设指南。（二）坚持需求导向，加快急需标准研制根据医保经办服务发展需要，突出重点，急用先立，分 批制定实施各类医保经办服务标准，填补医保经办服务标准 体系中急需、空缺的标准；及时废止或修订不

13、适应需要的标 准。优选文本质量高、实施效果好的地方标准，力争申报上 升为行业标准、国家标准。（三）打造专业化智库，提升服务人员能力建立与相关行业管理部门、高等院校、技术机构、社会 团体等单位的协作机制，组建与现阶段医保经办服务工作相 适应的专家智库。充分发挥专家作用，解答体系建立与实施 过程中的技术问题，不断提升体系实施效能；开展高质量的 技术技能培训，为标准体系的制定、实施提供人力资源储备。（四）营造良好氛围，强化标准宣贯实施通过新闻媒体、互联网等渠道，全方位、多角度宣传解 读医保经办标准体系及进度安排，广泛接受社会各领域对体 系贯彻实施的监督与反馈，提升标准体系的影响力与公信力, 确保标准

14、体系的生命力与执行力。各级医疗保障、市场监督 管理等有关部门充分发挥职能作用，调动科研机构以及行业 协会等力量，通过培训、咨询等手段，指导医疗保障服务机 构全面掌握标准体系要求、准确理解标准条目内容、切实做 好医保经办服务标准的宣贯和实施。附件：L辽宁省医保经办服务标准体系框架2.辽宁省医保经办服务标准体系标准明细表附件1：辽宁省医保经办服务标准体系框架辽宁省医疗保障经办服务标准体系医疗保障通用基础标准分体系医疗保障服务保障标准分体系医疗保障服务提供标准分体系医疗保障服务评价标准分体系安 全 管 现附件2：辽宁省医保经办服务标准体系标准明细表辽宁省医保经办服务标准体系标准明细表准别 标类序号标

15、准名称标准编号（计划号）准别 标级准质 标性准态 标状通用 基础 标准1标准体系构建原则和要求GB/T 130162018国家标准推荐已发布2服务标准化工作指南GB/T 156242011国家标准推荐已发布3服务业组织标准化工作指南GB/T 244212009国家标准推荐已发布4标准中特定内容的起草第2部分：老年人和残疾人的需求GB/T 20002. 22008国家标准推荐已发布5标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则GB/T 1. 12020国家标准推荐已发布6服务标准编写通则GB/T 282222011国家标准推荐已发布7政务服务中心进驻事项服务指南编制规范GB/T 361142018国家标准推荐已发布8社会保险术语第1部分：通用GB/T 31596. 12015国家标准推荐已发布9社会保险术语 第4部分：医