医美整形美白针治疗档案表.docx

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1、No美白针治疗档案姓名性别年龄住址电话美容项目.咨询师.日期.编号美白针治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是口否口产品名称:是否使用防晒产品：是口否口产品名称:是否使用保湿产品：是口否口产品名称:皮肤类型中性口干性口油性口混合性口敏感性口是否有下列情况：高血压心脏病肾功能不全孕妇精神病史长期服用何种药物咨询师签字:患者（或监护人）签字:美白针治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前，

2、术后必须拍照，作为治疗效果评价的依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。3、患者如有严重高血压、心脏病、肾功能不全、精神病史等器质性病历或长期使用某种药物等情况，治疗前应如实告知医生，医生会根据个体差异制定治疗方案。如未能告知，由此引起不良反应，院方不承担相应责任。4、肤色是由遗传性决定的，由于个体差异及现代医疗水平所限，治疗效果因人而异。5、治疗期间避免日晒，尤其不要直接日晒。建议您使用物理防晒（戴帽子、戴太阳镜、太阳伞等）如使用防晒霜，应使用防晒系数230,PA产品。6、跟据皮肤色素代谢规律，每个疗程分十次进行，每周2-3次，应配合医生治疗。以上条款我已经认真阅读并知晓，本人同意接受美白针治疗。医生签字：患者（或监护人）签字：年月日治疗记录术前情况次数日期医生签字备注次数日期医生签字备注