儿科小儿骨髓穿刺术操作考核评分标准.docx

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1、儿科小儿骨髓穿刺术操作考核评分标准（标准分100分）姓名：学号：得分:程序内容分值评分标准（扣分权重点）扣分得分准备10分医生准备：着装整洁，洗手，戴口罩、帽子。2一项不符合要求扣0.5分患者准备：1、向患者及家属讲明穿刺的目的、必要性，签字同意后实施；（1分）2、查“凝血四项”，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子纠正后再实施；（1分）3、过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施；（1分）4、测量患者的血压、心率（测量生命体征，可口述）（1分）。4一项不符合要求扣1分用物准备：骨髓穿刺包（弯盘1个、18号、16号或12号骨髓穿刺针1个、消毒碗1个、镣子1把或止血弯钳1把、消毒杯2个

2、、纱布2块、干棉球数个、无菌洞巾）；无菌手套（2个）、5ml注射器2个及20ml注射器1个、2%利多卡因一支、载玻片10张、推片1个、持物钳、砂轮、碘酒酒精棉球。4缺一项扣1分体位及穿刺部位10分（计时开始）请助手协助固定患儿1、摆放体位（仰卧位或侧卧位）、充分暴露穿刺部位、穿刺部位定位、做记号，（可用模型时口述不同部位的选择）（5分）：骼前上棘穿刺点：骼前上棘12cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。病人取仰卧位。骼后上棘穿刺点：撕椎两侧、臀部上方突出的部位。病人取侧卧位,小儿多采用俯卧位。胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，但其后有大血管和心

3、房，穿刺时务必小心，避免穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍可选择胸骨穿刺。病人取仰卧位。腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。病人取坐位或侧卧位。、2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。胭窝下垫软垫，穿刺点在膝关节下胫骨粗隆下Icm平坦处。（临床上以骼前上棘、骼后上棘为最常用，尤其骼后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，不易稀释）。10选择恰当穿刺点（根据题干要求决定分值）体位安置不当扣5分穿刺部位定位不清扣5分穿刺前准备和消毒25分1、病人床边隔离、清场，嘱患者做好操作前准备，摆放玻片，治疗车及物品放置于右手边（3分）；2、操作者穿刺前的准备：检查骨髓穿刺包外包装（有无破根、

4、有效期），（3分）；打开骨髓穿刺包（逐层、打开3个方向），留最后一层为靠近操作者侧的（3分）；戴上无菌手套，打开骨髓包最后一层，铺开内包（3分），并进行器物整理，骨髓穿刺针根据患儿预估的针尖长度固定（3分），并行负压测试（3分）。助手帮忙提供必要协助（无菌原则）3、消毒：由助手持持物钳将2.5%-3%碘酒棉球、75%酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个过程避免污染），术者右手持镜子或者弯止血钳，夹持碘酒棉球，以穿刺点为中心顺时针方向消毒局部皮肤3遍，（每1圈压上一圈1/3）,直径大约15cm,待干燥后再用酒精棉球脱碘3遍、脱碘范围一次比一次小，最后1次应超过碘酒的最外

5、层。（5分）消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于消毒碗内由助手取走。（2分）骨髓穿刺包未检查扣3分开包不规范扣6分无负压测试扣3分未固定针适合长度扣3分消毒顺序不规范扣2分消毒范围不够扣2分无菌操作污染者扣5分污染后未更换无菌物品扣5分局部麻醉10分1、铺无菌洞巾；（1分）2、术者与助手核对麻药无误；（2分）3、用5ml注射器抽取2%利多卡因3ml；（1分）4、左手拇指、食指固定穿刺部位皮肤，用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。注意先水平进针、打一直径约05cm的皮丘（1分），再垂直骨面一直麻醉到坚硬的骨膜，并应上、下、左、右多点麻醉（4分），以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛

6、；纱布覆盖穿刺点右手拇指稍用力按压以充分浸润。（1分）10抽麻药前不核对扣2分推麻药前不回抽扣4分骨髓穿刺20分1、穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3045角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以防针尖在骨面上滑动）。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。注意观察病人反应并处理。（7分）2、抽取骨髓液拔出穿刺针针芯，接上干燥的20ml注

7、射器，用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.10.2ml,若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取l2ml,以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”，此时应重新插上针芯,稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。（7分）3、涂片将20ml注射器水平移至载玻片上方，迅速将骨髓液滴在载玻片上，助手立即制备骨髓液涂片数张。注意推片与载玻片呈3045角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分

8、明并有一定的长度，使细沙样浅肉色的骨髓小粒分布均匀。（2分）4、加压固定骨髓液抽取完毕，重新插入针芯Q左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压l2min后，局部酒精棉球消毒，换消毒纱布覆盖，胶布加压固定。（2分）5、同时应制备血涂片2-3张一并送检。（2分）20手法不正确扣5分穿刺针有移位扣5分终末质量15分1、协助病人卧床休息；2、定位准确，手法正确，操作熟练，穿刺抽液成功；3、整理用物（一次性物品的及标本的处理）；及时送检标本；4、准确及时记录穿刺过程。5、无菌原则权重分（10分）15一项不合要求扣2分回答问题10分10主考者签字考核日期小儿骨髓穿

9、刺术知识点及注意事项1 .抽不出骨髓液有哪些可能？如何处理？穿刺部位不佳,未达到骨髓腔;针管被皮下组织或骨块阻塞;某些疾病可能出现干抽（drytap）,如骨髓纤维化、骨髓有核细胞过度增生、部分恶性肿瘤浸润骨髓。骨髓穿刺时如因组织块堵塞针腔而抽不出骨髓液，重新插入针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或少许稀薄血液，则为干抽，需要更换其它部位再穿，或者做骨髓活检。2 .适应症和禁忌症适应证：血液病的诊断，分期和疗效的评估；了解非血液系统肿瘤有无骨髓侵犯；临床疑难病例，疑有隐匿的造血淋巴系统疾病；感染性疾病或发热待查，病原生物学培养：造血干细胞培养、免疫分型，细

10、胞遗传学分析；紧急情况下输液。禁忌证：血友病；局部皮肤感染；躁动而不能合作者；生命体征不平稳。术前应检查出凝血时间。3 .判断骨髓取材良好的指标是什么？抽取骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。抽取的骨髓液内含有骨髓小粒。显微镜下可见骨髓特有的细胞如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒、红细胞。骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。4.胸骨骨髓穿剌有何优缺点？优点：胸骨体部位主要是红髓，骨髓液含量较其他穿刺部位丰富，是骨髓造血的最后堡垒，当其他部位抽吸失败时，可选择胸骨穿刺，得到较理想的骨髓标本；尤其对增生低下的疾病，如再障的诊断有较重要的诊

11、断价值，也是小儿骨穿的穿刺部位之一。缺点：因胸骨较薄，约LOcm左右厚，其后方为心房和大血管，穿刺时需十分谨慎小心，动作不可粗暴，严防穿刺损伤，同时该处不能行骨髓活检术。该部位穿刺时患者常容易紧张害怕，需向患者做好操作前的解释和安慰工作。5 .骨髓穿刺与骨髓活检有何主要区别？骨髓穿刺是抽吸骨髓液，涂片做细胞形态学检查。而骨髓活检是取骨髓组织，做组织病理学检查。骨髓活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以较全面的了解骨髓的组织形态，此点优于骨髓穿刺涂片，例如在对骨髓增生程度的判断、骨髓纤维化程度的判断、骨髓转移性肿瘤的诊断阳性率等方面，骨髓活检优于穿刺。而对单个细胞形态的分析上，则不及骨髓穿刺涂片，