消化性溃疡4.ppt

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1、消化性溃疡消化性溃疡(peptic ulcer)peptic ulcer)指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近及含有胃黏膜的空肠吻合口附近及含有胃黏膜的MeckelMeckel憩室。胃溃疡憩室。胃溃疡(GU)(GU)和十二指肠溃疡和十二指肠溃疡(DU)DU)最常见。最常见。l溃疡溃疡=？糜烂？糜烂 l 流行病学流行病学l 病因及发病机制病因及发病机制 l 临床表现临床表现 l 实验室检查实验室检查 l 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l 治疗及预后治疗及预后 流行病学l1.PU是全球性常

2、见病，是全球性常见病，10%左右的人一左右的人一生中患过此病。生中患过此病。l2.可发生于任何年龄。可发生于任何年龄。l3.DU青壮年，青壮年，GU中老年。中老年。l4.DU:GU为为3：1l5.好发于男性。好发于男性。天平学说天平学说 病因及发病机制病因及发病机制NO acid,NO ulcer 溃疡最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所溃疡最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，是溃疡形成的致，是溃疡形成的直接原因直接原因 无酸无溃疡无酸无溃疡 胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞H+中和中和H+pH1 or 2pH7.4HCO3胃粘液胃粘液 粘膜屏障粘膜屏障一、

3、幽门螺杆菌（一、幽门螺杆菌（HpHp）感染）感染 重要病因重要病因 1.1.消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp感染率高感染率高 2.2.根除根除HpHp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 HpHp只能在胃上皮组织定植只能在胃上皮组织定植幽门螺杆菌幽门螺杆菌Helicobacter pylori,Hp是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。幽门螺杆菌的致病机制l1.1.鞭毛运动能力强鞭毛运动能力强l2.2.粘附因子的粘附作用粘附因子的粘附作用（透射电镜（透射电镜15000）Ep：胃上皮细胞：胃上皮细胞

4、 Hp：幽门螺杆菌：幽门螺杆菌 3.3.尿素酶的作用尿素酶的作用 CO(NHCO(NH2 2)2 2 CO2+NH3 尿素尿素尿素酶尿素酶H+H+H+H+H+H+NH3NH3NH3NH3NH34.4.酶和毒素的作用酶和毒素的作用 磷脂酶：磷脂酶：分解磷脂，破坏细胞膜完整性和粘膜屏障作用分解磷脂，破坏细胞膜完整性和粘膜屏障作用空泡毒素（空泡毒素（VacAVacA）蛋白：）蛋白：粘膜上皮细胞发生空泡样变粘膜上皮细胞发生空泡样变 病因及发病机制l二二 drug (NSAIDs、糖、糖皮质激素、氯吡皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、格雷、化疗药物、双磷酸盐、西罗双磷酸盐、西罗莫司等）莫司等）环氧合酶(CO

5、X)同功酶花生四烯酸花生四烯酸COX-1组织型组织型COX-2诱导型诱导型NSAIDs前列腺素前列腺素(-)(-)前列腺素前列腺素正常胃肠道正常胃肠道 生理功能生理功能炎症部位炎症部位炎症反应炎症反应促进粘液和碳酸氢盐分泌促进上皮细胞DNA合成促进粘膜的血运循环抑制胃酸的分泌 病因及发病机制三三.遗传易感性遗传易感性 部分部分PU患者有该病的家族史。患者有该病的家族史。壁细胞数壁细胞数分泌盐酸量分泌盐酸量正常人正常人10亿亿22mmol/hDU患者患者19亿亿42mmol/h 病因及发病机制四、胃排空障碍：四、胃排空障碍：十二指肠十二指肠-胃反流可导致胃粘膜损伤胃反流可导致胃粘膜损伤 胃排空延

6、迟及食糜停留过久科刺激胃胃排空延迟及食糜停留过久科刺激胃窦窦G细胞，使之不断分泌促胃液素。细胞，使之不断分泌促胃液素。病因及发病机制病因及发病机制五、其它因素五、其它因素 1.1.激素：胃窦激素：胃窦G G细胞功能亢进、促胃泌素瘤、细胞功能亢进、促胃泌素瘤、系统性肥大细胞增生症。系统性肥大细胞增生症。2.2.血液不足及血流淤滞：休克、肝硬化等。血液不足及血流淤滞：休克、肝硬化等。3.3.浸润性疾病：克罗恩病、结节病。浸润性疾病：克罗恩病、结节病。4.4.手术后状态：胃窦切除术后手术后状态：胃窦切除术后 5.5.放射治疗。放射治疗。胃镜及组织病理：胃镜及组织病理：部位：部位：DUDU：球前壁：球

7、前壁GUGU：胃角，胃窦小弯：胃角，胃窦小弯镜下：镜下：渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层纤维组织层纤维组织层 ：渗出层：渗出层N：坏死层：坏死层G：肉芽组织层：肉芽组织层F：纤维瘢痕层：纤维瘢痕层 反复发作，慢性过程反复发作，慢性过程特点特点 周期性发作与缓解期相互交替周期性发作与缓解期相互交替 上腹痛呈节律性上腹痛呈节律性1 1、上腹痛：为主要症状、上腹痛：为主要症状 DU DU：饥饿：饥饿 疼痛疼痛 进餐进餐 缓解缓解 可有夜间痛可有夜间痛 GU GU：进餐后：进餐后 疼痛疼痛 下餐前缓解下餐前缓解2 2、可伴有反酸、嗳气、上腹胀等、可伴有反酸、嗳气、上腹胀等3 3、部分患者可

8、无症状，以出血、穿孔为首发症状、部分患者可无症状，以出血、穿孔为首发症状溃疡活动时上腹部可有压痛溃疡活动时上腹部可有压痛 缓解期无明显体征缓解期无明显体征一、复合溃疡：一、复合溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡，多见于男性，幽门胃和十二指肠同时发生溃疡，多见于男性，幽门梗阻发生率较高。梗阻发生率较高。二、幽门管溃疡：二、幽门管溃疡：餐后很快出现腹痛，早期出现呕吐，易出现出血、餐后很快出现腹痛，早期出现呕吐，易出现出血、穿孔、梗阻等并发症，疗效差穿孔、梗阻等并发症，疗效差三、球后溃疡三、球后溃疡球后壁溃疡球后壁溃疡 易出现夜间痛、放射痛、出血，疗效差易出现夜间痛、放射痛、出血，疗效差四、巨大溃疡：四

9、、巨大溃疡：直径大于直径大于2cm2cm的溃疡的溃疡五、老年性消化性溃疡：五、老年性消化性溃疡：表现不典型，食欲不振、恶心、呕吐、消表现不典型，食欲不振、恶心、呕吐、消 瘦、贫血等症状较突出，瘦、贫血等症状较突出，GUGU多位于胃体上部多位于胃体上部六、儿童期溃疡：六、儿童期溃疡：主要发生于学龄儿童。腹痛多在脐周，常出主要发生于学龄儿童。腹痛多在脐周，常出现呕吐。现呕吐。25七、无症状性溃疡：七、无症状性溃疡：约约1515的溃疡可无症状，而在体检或并发的溃疡可无症状，而在体检或并发 症时诊断症时诊断。八、难治性性溃疡：八、难治性性溃疡：经正规抗溃疡治疗溃疡未愈合。经正规抗溃疡治疗溃疡未愈合。积

10、极查找原因：病因？穿透性溃疡？药物疗积极查找原因：病因？穿透性溃疡？药物疗效受影响？误诊？不良诱因？效受影响？误诊？不良诱因？26一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查二、二、X X线钡餐检查线钡餐检查三、幽门螺杆菌检测三、幽门螺杆菌检测四、胃液分析和血清胃泌素测定四、胃液分析和血清胃泌素测定HPHP检测检测 侵入性：侵入性：1 1、快速尿素酶试验、快速尿素酶试验 诊断诊断HPHP感染首选感染首选 2 2、组织学检查、组织学检查 直接观察直接观察HpHp 3 3、HpHp培养培养 用于科研用于科研 非侵入性：非侵入性：1 1、1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿

11、素呼气试验 根治根治HpHp后复查首选后复查首选 2 2、粪便、粪便HpHp抗原检测抗原检测 3 3、血清抗、血清抗HpIHpIg gG G抗体检测抗体检测 定性检测定性检测 二、胃镜检查和粘二、胃镜检查和粘膜活检膜活检优点优点：可对胃十二指肠粘膜直可对胃十二指肠粘膜直接观察，摄像，取活检接观察，摄像，取活检和和HPHP检查，可确诊溃疡检查，可确诊溃疡和良、恶性溃疡鉴别。和良、恶性溃疡鉴别。胃镜下溃疡表现胃镜下溃疡表现:内镜下溃疡多呈圆形或内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充边缘整齐，周围黏膜充血，水肿血，

12、水肿.部位：部位：DUDU：球前壁：球前壁GUGU：胃角，胃窦小弯：胃角，胃窦小弯镜下：镜下：渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层纤维组织层纤维组织层 ：渗出层：渗出层N：坏死层：坏死层G：肉芽组织层：肉芽组织层F：纤维瘢痕层：纤维瘢痕层343536病史病史体征体征辅助检查：辅助检查：X X线钡餐检查线钡餐检查 胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 实验室检查实验室检查功能性消化不良功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃癌胃泌素瘤（胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison syndrome）出血出血(bleedi

13、ng)bleeding)穿孔穿孔(perforation)perforation)幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction)pyloric obstruction)癌变癌变(tumorigenesis)tumorigenesis)穿孔47一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 1.1.抑制胃酸分泌的治疗抑制胃酸分泌的治疗 2.2.保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗根除根除HPHP治疗治疗NSAIDNSAID溃疡的治疗溃疡的治疗溃疡复发的预防溃疡复发的预防外科手术指征外科手术指征 治疗治疗 一、一般治疗一、一般治疗二、治疗溃疡的药物治疗二、治疗溃疡的药物治疗 1.抑制胃酸药物抑制胃酸药物 H

14、2H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RAH2RA）质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI)PPI)碱性抗酸药碱性抗酸药50治疗治疗次服，疗程1014天 上述剂量分2选择两种选择一种PPI+铋剂甲硝唑800 mg/d枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）阿莫西林2000mg/d兰索拉唑60 mg/d克拉霉素1000mg/d奥美拉唑40mg/d抗菌药物PPI或胶体铋剂 治疗治疗治疗治疗主要限于少数有并发症者主要限于少数有并发症者1.1.大量出血经内科治疗无效大量出血经内科治疗无效2.2.急性穿孔急性穿孔3.3.瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻4.4.胃溃疡疑有癌变胃溃疡疑有癌变5.5.正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡治治 疗疗