降钙素原(PCT)及临床应用.ppt

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1、降钙素原降钙素原(PCT)及临床应用及临床应用细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123 脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率脓毒症是一种死亡率较高的脓毒症是一种死亡率较高的疾病疾病,是非心脏内科是非心脏内科ICUICU病病人死亡的主要原因人死亡的主要原因.死亡率死亡率:40%-50%(40%-50%(十年来一直未变十年来一直未变)Sands et al.JAMA 1997;278:234 Brun-Buisson et al.JAMA 1995;274:968快速诊治快速诊治临床急需临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.

2、6%Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Kumar A.,et al.Crit Care Med.2006危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上快速诊治快速诊治临床急需临床急需 临床指征临床指征:不特异不特异 SIRSSIRS标准：发热、标准：发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学微生物学:血培养血培养 检测阳性率不高，检测阳性率不高，微生物培养时间长等微生物培养时间长等培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程报告时间较长报告时间较长 (48 72

3、h)(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率15%30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性选用抗生素时，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。应偏重考虑阴性菌感染。念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多脓毒症在大多数情况下，数情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之之间间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升大多数情况大多数情况下下,PCT,PCT浓度前期在浓度前期在0.05-20.05-2间起间起伏，然后会有非常明显的升高，伏，然后会有非

4、常明显的升高，浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓度长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大能性较大 Martin

5、i A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显）显著大于著大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性区别念珠菌性脓毒症和菌血症的脓毒症和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异性特异性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感敏感性性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特脓毒症时并没有增加敏感性

6、和特异性异性Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时诊断念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映敏感反映敏感性和特异性的性和特异性的ROCROC曲线曲线病因病因降钙素原临界降钙素原临界点点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真真菌感染菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏敏感性感性仅为仅为 53%,53%,高峰期敏高峰期敏感性感性90%,90%,念珠菌血症念珠菌血症较不较不显著显著;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can.2005;1

7、3(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建建议议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.96)0.2-0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;5

8、03-519 诱导期比细胞因子类长，比诱导期比细胞因子类长，比CRPCRP短，快速衰减短，快速衰减 ,半衰期约半衰期约20-24 20-24 小时小时 ，在疾病监测方面，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT.PCT有着自然的优势有着自然的优势!各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能感染组对照组各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断无论是对

9、脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能Crit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT2008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisSurviving SepsisCampaign guideline Campaign guideline Up

10、date 2008:Update 2008:“PCT.often usefulPCT.often useful”Reimbursements in Reimbursements in several marketsseveral markets德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007(2007更新更新)PCTPCT可提高细菌感染可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量PCT急诊临床应用的专家共识（急诊临床应用的专家共识（2012）细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123PCT急诊临床应用的专家共识（

11、急诊临床应用的专家共识（2012）脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。1 PCT简介 11 PCT主要的主要的生物学效应生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的的检测方法检测方法和和稳定性稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其

12、微。1 PCT简介 13 PCT的的正常值正常值及参考范围：及参考范围：健康人 0.05 ngml。老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。脓毒症诊断界值：0.5 ngml；严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间；极少数严重感染 1000 ngml。14 导致导致PCT 升高的升高的常见疾病常见疾病：2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的临床应用建议 2.1 细菌感染细菌感染 211 呼吸系统感染呼吸系统感染 PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50 的细

13、菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。呼吸系统感染PCTPCT浓度（浓度（ng/ml)ng/m

14、l)临床意义临床意义处置建议处置建议0.10.50.5很可能存在需要治疗的细菌很可能存在需要治疗的细菌感染感染强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素注注:对于入院时已经服用抗生素的患者，对于入院时已经服用抗生素的患者，pct0.25ng/mlpct0.5 0.5不升高不升高不升高不升高PCT5ng/mlPCT5ng/ml作为诊断界值：敏感度：作为诊断界值：敏感度：9494 特异性：特异性：100100 Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases 1997,24(6):1240-1242 214 细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎：细菌性腹膜炎的PCT水平显著增高

15、，局限性腹膜炎(阑尾炎、胆囊炎等)的PCT水平仅中度增高或不增高。肝硬化腹水不合并感染的患者PCT水平正常，合并感染后血浆和腹水PCT水平都明显增高。细菌性腹膜炎PCTPCT水平水平细菌性腹膜细菌性腹膜炎炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎（阑尾炎、（阑尾炎、胆囊炎等）胆囊炎等）肝硬化腹水肝硬化腹水不合并感不合并感染染合并感染合并感染 显著增高显著增高中度增高中度增高或不增高或不增高正常正常明显升高明显升高（血、腹（血、腹水）水）BalcI C,et al.Crit Care,2003,7(1):85-90Reith HB,et al.IntersiveCareMed,2000,26Suppl2:S16

16、5-169 22 病毒感染：病毒感染：病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12 ngml。PCT鉴别病毒性疾病的敏感度和特异性均高于传统标记物(如C反应蛋白、白细胞，红细胞沉降率等)。建议对患者检测PCT来协助判断病原体是细菌性抑或病毒感染，从而使初始的经验性抗感染治疗具有一定的针对性。23 真菌感染：真菌感染：真菌感染类型：侵袭性真菌感染时PCT可以增高，局灶性真菌感染PCT很少增高，尤其免疫抑制及中性粒细胞减少合并真菌感染时患者的PCT不升高。因此PCT对真菌感染的诊断价值有限。已经确诊的真菌感染患者，PCT的变化趋势可以作为治疗监测的指标。长时间抗生素治疗后PCT不能回复到正常范围的感染患者需要考虑合并真菌感染的可能。真菌感染真菌感染侵袭性真菌感染：PCT可以增高局灶性真菌感染：PCT很少增高真菌感染确诊患者，PCT变化趋势可作为治疗监测的指标长期抗生素治疗后PCT未恢复正常，考虑真菌感染可能3 PCT水平监测在脓毒症中的应用 3 31 1 用于用于脓毒症的诊断和鉴别诊断脓毒症的诊断和鉴别诊断：PCT水平：脓毒症 非脓毒症，细菌性 非细菌性。脓毒症和鉴别严重细菌感染