卫生部等级医院检验标准解读.ppt

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1、卫生部卫生部等级医院评审标准等级医院评审标准解读解读表表1 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章章项目项目基本基本要求要求主要内容和评审要点主要内容和评审要点核心核心条款条款款款ABC第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性32351053435353第二章第二章 医院服务医院服务8381143838385第三章第三章 患者安全患者安全2324722424244第四章第四章 医疗质量安全管理与医疗质量安全管理与持续持续164383114938338338324第五章第五章 护理管理与质量持续护理管理与质量持续改进改进30541625454544第六章第六章 医院管

2、理医院管理551143421131141144合计合计312648194464864864844卫生部卫生部三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 甲等得甲等得A级的基本条款数级的基本条款数130个！（个！（0.2*648）七条29款，无核心条款 占4.5%（29/648）按照C、B、A三等评价 得A数至少20个第四章第十六节、临床检验管理与持续改进第四章第十六节、临床检验管理与持续改进第四章第十九节、输血管理与持续改进第四章第十九节、输血管理与持续改进 六条21分款，占3.2%（21/648）4条核心条款（4/24,17%）按照C、B、A三等评价4161 临床检验部门临床检

3、验部门设置、布局、设备设置、布局、设备设施设施符合符合医疗机构临床实验室医疗机构临床实验室管理办法管理办法，服务，服务项目项目满足临床满足临床诊疗需要，能提供诊疗需要，能提供24 小时急诊小时急诊检验服务。检验服务。共共4款款41611 临床检验临床检验项目满足项目满足临床需要，并能提供临床需要，并能提供24 小时小时急诊检验服务，实施急诊检验服务，实施“危急值报告危急值报告”制度制度。416111临床检验项目满足临床需要。临床检验项目满足临床需要。【】1按照按照医疗机构临床实验室管理办法医疗机构临床实验室管理办法要求，全院临床实要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享；验室集中设置，

4、统一管理，资源共享；（同一项目在医疗（同一项目在医疗机构的一个实验室开展）。机构的一个实验室开展）。2开展检验项目开展检验项目（的专业包括临床体液血液、临床化学、（的专业包括临床体液血液、临床化学、临床免疫、临床微生物、临床分子等，）临床免疫、临床微生物、临床分子等，）满足临床需要。满足临床需要。3.临床实验室的布局、流程、建筑设计达到省内先进水平临床实验室的布局、流程、建筑设计达到省内先进水平 3检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种（不少于（不少于500项）。

5、项）。5对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托可委托其他三级甲等其他三级甲等医院提供服务，或医院提供服务，或多院联合多院联合开展服务开展服务，（或委托其他医学检验所）（或委托其他医学检验所）但应签署委托服务协议，有质但应签署委托服务协议，有质量保证量保证（和法律义务）（和法律义务）条款。条款。【】符合符合“”，并，并1每年都有为临床推出新项目每年都有为临床推出新项目。(数量？数量？)2微生物检验项目对院内感染控制及合理用微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供药提供充分充分支持。支持。（纸片与临床用药？）（纸片与临床用药？）

6、【】符合符合“”，并，并1以书面或网络形式定期以书面或网络形式定期（至少每季）（至少每季）向临向临床科室通报细菌耐药情况。床科室通报细菌耐药情况。2至少每半年一次向临床征求对项目设置合至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见理性意见，持续改进，确保检验项目满足，持续改进，确保检验项目满足临床需求。临床需求。416112 能提供能提供24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。【】1能提供能提供24 小时急诊检验服务。小时急诊检验服务。2急诊项目设置急诊项目设置充分征求临床科室意见充分征求临床科室意见，使检验项目，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急既能满足危急情况下诊断

7、治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。诊资源。3明确急诊检验报告时间，临检项目明确急诊检验报告时间，临检项目30 分钟出报告，分钟出报告，生化、免疫项目生化、免疫项目2小时出报告。小时出报告。【】符合符合“”，并，并 1检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。规检查。2急诊检验项目在规定时间内报告。急诊检验项目在规定时间内报告。【】符合符合“”，并，并 1开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和二聚体和C 反应蛋白等指标的测定。反应蛋白等指标的测定。2临床各科对开展急诊检验服务满意度高临床各科对开展急诊

8、检验服务满意度高。41612 实施危急值报告制度。实施危急值报告制度。【】1有危急值报告制度与报告流程。有危急值报告制度与报告流程。2根据临床需要，根据临床需要，共同制定共同制定危急值报告项目危急值报告项目和范围。和范围。【】符合符合“”，并，并 检验人员检验人员熟悉熟悉危急值报告项目和范围。危急值报告项目和范围。【】符合符合“”，并，并（临床和实验室）（临床和实验室）有完整的危急值报告登记有完整的危急值报告登记资料资料 4.16.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求法律法规及卫生行政部门标准的要求【】1、检验项目符合卫生行政部

9、门准入范围、检验项目符合卫生行政部门准入范围 2、检验仪器、检验仪器、校准品、校准品、试剂三证齐全，符合试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围国家有关部门标准和准入范围 3、检验收费经过物价部门核准、检验收费经过物价部门核准 4、能开展分子诊断项目、能开展分子诊断项目并获得临床基因扩增并获得临床基因扩增检测实验室准入合格证检测实验室准入合格证，并具有一定的针对，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备和技术储备 5、相关人员知晓履职要求、相关人员知晓履职要求【】符合符合“”，并，并 1、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂、主管

10、部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进管理进行监督检查，对存在问题及时改进 2、进行恰当的、进行恰当的方法学验证方法学验证以保证准确度、以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求；求；并向临床提供并向临床提供“医生手册医生手册”或或“项目指项目指南南”公示以上性能和公示以上性能和TAT【】符合符合“”，并，并 1、仪器、试剂三证均在有效期内、仪器、试剂三证均在有效期内 2、项目收费规范，无违规收费、项目收费规范，无违规收费 4.16.1.4有

11、新项目审批及实施流程有新项目审批及实施流程【】1、有新项目审批及实施流程、有新项目审批及实施流程 2、新项目开展应至少包括以下几个步骤：、新项目开展应至少包括以下几个步骤：(1)新项目开新项目开展前应收集相关的检验资料展前应收集相关的检验资料(2)征求相关临床科室专家征求相关临床科室专家意见意见(3)评估新项目开展的意义评估新项目开展的意义(4)评估开展该检验项目评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源所需人力、设备及空间资源(5)核定该项目开展所需仪核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全器、试剂的三证是否齐全(6)核定该项目的收费情况或核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况

12、在卫生与物价行政部门备案情况【】符合符合“”，并，并1、有新项目实施后的跟踪，听、有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理 2、有主管部门监管记录、有主管部门监管记录【】符合符合“”，并，并1、新项目开展符合规范，审批、新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持资料完整，为提高诊疗质量提供支持4162 有实验室安全流程，有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。照实施并记录。共共9款款4162 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流有实验室安全流程，制度及相应的

13、标准操作流程，遵照实施并记录。程，遵照实施并记录。41621有实验室有实验室安全管理制度和流程安全管理制度和流程。【】1检验科主任为实验室安全责任人。检验科主任为实验室安全责任人。2有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3保存完整的安全记录。保存完整的安全记录。4开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。位的履职要求。【】符合符合“”，并，并 1各实验室设置安全员各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。

14、，负责各个场所的安全。2保存完整的各项安全相关活动记录。保存完整的各项安全相关活动记录。【】符合符合“”，并，并 严格执行安全规程，严格执行安全规程，定期进行安全检查定期进行安全检查，定期研究安全，定期研究安全管理，保障实验室安全，管理，保障实验室安全，各项记录完整。各项记录完整。41622实验室进行生物安全分区并合理安排工作流实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。程以避免交叉污染。【】1实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。全等级标志。2合理设计工作流程以避免交叉污染。合理设计工作流程以避免交叉污染。【】符合符合

15、“”，并，并 1进入进入分子生物学实验室、初筛实验室（所有分子生物学实验室、初筛实验室（所有检测区域均）检测区域均）需通过相关门禁识别装置后方可进入。需通过相关门禁识别装置后方可进入。2有主管部门监督检查。有主管部门监督检查。【】符合符合“”，并，并 1结核（培养鉴定）检测实验室应至少达到结核（培养鉴定）检测实验室应至少达到2 实验实验室标准室标准。2无违规情况。无违规情况。41623实验室配置充分的安全防护设施。实验室配置充分的安全防护设施。【】1根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。人防护。2配备洗眼器、冲淋装置及其

16、他急救设施及耗材，并保证以上配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。设施可正常工作。3设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。全等做出充分警示。4如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。5对相关人员进行培训。对相关人员进行培训。【】符合符合“”，并，并 1根据实验等级设置个人防护，能执行。根据实验等级设置个人防护，能执行。2实验室出口处设有专用手部消毒设备实验室出口处设有专用手部消毒设备。3各种设施定期维护，保障正常。各种设施定期维护，保障正常。【】符合符合“”，并，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理（包括免（包括免疫状态）疫状态）。41624 有消防安全保障。有消防安全保障。【】1建立易燃、易爆物品的储存使用制度。建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2设置专门的储藏室