苏州市亡故人员终止医疗保险关系申请表（2022年11月发布）.docx

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1、苏州市亡故人员终止医疗保险关系申请表故员息 亡人信姓名性别身份证件号码亡故日期年 月 日告知事项1 .参保人员医 户进行清算并终止J 以提取或者继承；2 .参保人员死 的，发给其法定继Ji 配问题引起的纠纷23 .参保人员欠死亡等原因办理个人医保关系注销手续的，医保经办机构对其职工医疗保险个人账 W医疗保险关系。经清算，其职工医疗保险个人账户有实际结余金额的，按规定予 过支使用的，应当予以补足。I亡的，其医保个人账户余额，有指定受益人的，发给其指定受益人；无指定受益人 我人。如多个继承人均符合领取条件的，申领人应征得其他遗属的同意，因待遇分 殳相关法律责任由申领人承担。缴医疗保险费或存在未办结

2、的医疗保险业务的，应先缴清欠费或办结相关业务。申领 方式法定继承 人/指定受益 人申领申领人姓名手机号码身份证件号码开户银行开户网点（支行）银行卡账号单位代领代发承诺内容本人系的口指定受益人/口法定继承人（关系：）,经与同一顺序其他法定继承人（或其他指定受益人）协商一致，同意由我代为申领职工医保个人账户。本人已认真阅读 以上告知事项，对办理条件充分知晓。在此，本人郑重承诺填报和提交的信息均真实、准确、 完整、有效，如所填信息不属实，自愿承担相应法律责任。本人授权同意医保经办机构通过其他 部门、机构、企业查询与承诺相关的个人信息，用于核实承诺内容的真实性。承诺人（签字）：年 月 日单位情况单位编号单位名称（章）填表人申报R期年 月 日备注栏医保经办 机构意见经办人（章）：年 月 日说明：L本表一式两份，申请人、医保经办机构各一份。2.支付方式选择“法定继承人/指定受益人申领”的，申领人和承诺人须为亡故人员法定继承人或指定受益人，支 付金额于10个工作日内支付至该账户：支付方式选择“单位代领代发”的，支付金额拨付至单位开户银行账户 后，由单位发放给申请人。3.办理业务时需携带申领人有效身份证件、银行卡：选择单位拨付的还需携带遗属签名的委托书原件、遗属有效 身份证件。