苏州市医疗保险参保人员基本信息变更申请表（2022年11月发布）.docx

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苏州市医疗保险参保人员基本信息变更申请表单位名称（章）：医保单位编号:序号证件号码姓名变更项目变更前情况变更后情况备注单位 意见 （章）经办人：年 月 日个人签字年 月日医保 经办 （工作） 机构 意见经办人：年 月 日说明：1.本表由参保单位或参保个人到医保经办（工作）机构办理参保人员基本信息变更手续时填写，办理时须持参保人员有效身份证件、原始证明材料。其中：通过单位参保的，由用人单位或管理单位办理，并经单位盖章、经办人签字；以个人身份参保的，由个人办理，并经本人签字。2 .变更项目包括：证件类型、证件号码、姓名、民族、出生日期、移动电话、学历、政治面貌、户口性质、户口所在地等。3 .本表一式二份，参保单位或个人、医保经办（工作）机构各一份。