护理文书书写.ppt

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1、护理文书的概念l护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。l它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、危重患者护理计划单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单等。护理文书的概念护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此护理人员必须重视护理文书的书写。在这里特别指出压疮风险评估表、导管滑脱风险评估表、坠床跌倒风险评估表、误吸高危因素评估记录表以及护理交班报告属于护理文书的一部分，但

2、是不同于病历管理。(详见附件一）第一部分护理记录书写基本原则护理记录书写基本原则（一）符合病历书写的基本规范（一）符合病历书写的基本规范（二）（二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。（三）（三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。（四）（四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观 察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。（五）（五）如患者在住院过程

3、中发生突发事件，应及时、准确、真实、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。客观记录。护理记录书写基本原则（一）符合病历书写的基本规范（一）符合病历书写的基本规范 1、护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、规范、完整的原则。2、用蓝黑、碳素墨水笔记录，（我院要求统一用蓝黑色）水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录书写基本原则 3、记录时应当文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（）线，（从左上到右下）划在错字上，

4、保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间（年.月.日)修改人签名。不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（如有整句话书写错误，需重新书写，原则上每篇护理记录不能出现三个错字）护理记录书写基本原则 4、护理记录书写要求使用中文和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文。5、护理记录应由本院注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。6、因抢救危重患者未能

5、及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。护理记录书写基本原则（二）（二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。1、护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录书写基本原则

6、2、护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。3、护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。护理记录书写基本原则（三）三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。1、诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内

7、容一致。2、根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录书写基本原则 3、护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映程记录、治疗措施等必须同步。使病历

8、作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。护理记录书写基本原则（四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。（五）如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。第二部分体温单填写说明体温单填写说明 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：制栏、特殊项目栏。填写说明如下：（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特

9、殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单填写说明（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，页码均使用正楷字体书写。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用箭头表示。例如：内一科外一科；510。体温单填写说明（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后或产后天数。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：（如：2010201003030909）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如（如03-0903-09），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。体温单填写说

10、明 3、手术后或产后天数（分娩、手术分娩）：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（例：第一次手术（例：第一次手术1 1天又做第二次手术天又做第二次手术1(2),1/21(2),1/2、2/32/313/1413/14，连续写至末次手术的第，连续写至末次手术的第1414天）用红色笔填写。天）用红色笔填写。体温单填写说明 4、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温。4042之间的记录：应当用红色笔在4042横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（一个格子写

11、一个字，破折号-占两格）均按24小时制，精确到分钟。请假不写时间（以医嘱时间为准）转入时间由转入科室填写，例如“入院-十时二十分，转入-二十时三十分”。体温单填写说明 体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，直肠温度以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。体温单填写说明 体温低于35时，为体温不升，应在35线相应时间纵格内用蓝笔划一蓝点“”，于蓝点处向下划箭头“”，长度不超过2小格，再与相邻温度相连。物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚

12、线与降温前温度相连（-用红色中性笔），下次测试体温用蓝线应与降温前的温度相连。（特别指出：复测体温同之前测量的体温时，直接在“”外划“”、复测温度高，红灯笼向上挂、复测温度低，红灯笼向下挂。）体温单填写说明 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v v”（verified，核实）。（临床上常常有这种情况，当我们测量体温时患者体温还在正常范围，我们已经将这个体温划在体温单上，可是没过半小时患者就出现发体温单填写说明 热现象，复测

13、体温常常高于正常范围，临床医生需要给予药物处理，而此时我们在体温单上已经划了一个体温，怎么处理？可以理解为复测体温不相符。这里特别指出：将复测后的体温以“”划在相应的时间纵格内，同一个纵格内两次体温之间用蓝色虚线-相连，下次体温和复测后的这个数值相连。体温单填写说明新入院病人（37.5）当日测体温、脉搏、呼吸4次，记录在相应的时间栏内，次日每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15:00)，连续3天;以后每日进行常规体温测试（体温正常的患者每日15:00测试1次；手术患者前一日19:00加试一次；手术当日及术后3天每日测体温4次（7:00、11:00、15:00、19:00）。注：目前我院电

14、子体温单记录时间点统一提前注：目前我院电子体温单记录时间点统一提前1 1小时。小时。体温单填写说明 体温37.0，连测3天后每日测体温1次（15:00）；体温在37.037.4，每日测体温2次（7:00、15:00）；体温在37.538.4每日测体温4次（7:00、11:00、15:00、19:00）；体温38.5每4小时测1次体温。体温正常后连测3天，再改常规测试。病危患者每4小时测量一次，病重患者每天测4次（7:00、11:00、15:00、19:00）体温单填写说明 患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未测量体温、脉搏、呼吸时，则在体温单4042横线之间用红色笔在相应时间内填写“拒测

15、”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连；3岁以下小儿只测绘体温。（危重除外）体温单填写说明(2)脉搏。脉搏、心率符合：脉率用红点“”表示，心率用红“”表示，每小格为4次/分，相邻脉率或心率以红直线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔红色笔在体温符号外划“”。如系肛温，则先以篮圈表示体温，其内以红点标识脉搏。短绌脉的测试应为2人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏，相邻脉率或心率用红直线相连。在心率与脉率之间用红笔划线填满。体温单填写说明 (3)呼吸。呼吸的绘制以蓝点“”表示或用红笔红笔以阿拉伯数字如16表述每分钟呼吸次数。呼吸与脉搏重叠

16、时，先划呼吸符号，再用红笔在外划红圈“”。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第第1次呼吸应当记录在上方次呼吸应当记录在上方。每页首记呼吸从上开始写。体温单填写说明 使用呼吸机患者的呼吸以（R)表示，在体温单“呼吸数”项的相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画黑笔画(R)(R)，不写次数。新生儿每4小时测体温、心率、呼吸一次，并绘制在体温单上。针对目前我院产科病房新生儿，只监测体温。每24小时记录大便。有特殊情况可记录在备注栏内。体温单中特殊项目栏填写（四）（四）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高、药物过敏等需观察和记录的内容。体重、身高、药物过敏等需观察和记录的内容。体温单中特殊项目栏填写1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。住院患者每每周至少测量并记录周至少测量并记录1 1次。手术当日应在术前常规测试血压次。手术当日应在术前常规测试血压1 1次，