医美皮肤美容射频RF治疗知情同意书.docx

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1、射频RF治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称此种治疗是利用射频（RF）技术对真皮层起到加热作用，当真皮温度达到68C72C左右时，可刺激皮下胶原纤维细胞，促进胶原蛋白纤维生长，是一种非侵入性的治疗方式。治疗后，天天有改善，效果会因新生胶原蛋白纤维一直延续不断产生，且会在26个月左右达到最佳效果。1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。2、患者术前、术后必须拍照，作为治疗效果评价依据及医院病历资料。院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

2、3、根据人体皮肤的代谢规律，整个疗程为68次，间隔710天做一次治疗。4、术后少数患者皮肤会出现轻微红肿，属正常现象，24小时后会自然消失。5、患者治疗后即刻出现皮肤收紧、皱纹变浅现象。12小时皮肤温度降低后，这种现象又会消失，恢复到治疗前的状态。通过一个疗程68次的治疗，多次刺激胶原蛋白纤维生成，当胶原蛋白纤维生成到一定量，即26个月左右达到最佳效果。6、建议每次治疗结束，待皮肤自然冷却后当日可敷补水面膜，治疗期间要注意保湿防晒，要多喝水。7、如违反以上协议中的任一条款，则院方不确保疗程效果。以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受电波拉皮治疗医生签字:患者（或监护人）签字：年 月 日治疗记录术前情况次数日期治疗时间治疗能量医生