一般护理常规常规.ppt

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1、一 般 护 理 常 规v小体会v 1、护理视角的侧重：病人的反应、舒适、心理状态，人文关怀的融入。护理即：使病人处于最佳的治疗和康复状态霍孝蓉v 2、护理程序的贯穿：评估诊断计划实施评价v 3、简单实用：更强调了措施的实用性，摒弃了成因机制的赘述，概况v 第一章 内科疾病护理常规 常见症状护理常规 各系统疾病护理常规。v 第二章外科疾病护理常规 总论（一般，麻醉，烧伤，肠外、内营养）各科外科护理常规v 其他的：手外科 骨科 烧伤科 ICU、急诊科。常见症状护理常规：呼吸困难咳嗽、咳嗽咯血呕吐呕血 腹胀昏迷抽搐水肿发热出血氧气浓度与流量换算 (氧气浓度%=21+4氧流量（L/min)低浓度吸氧低

2、浓度吸氧中等浓度中等浓度氧气浓度2 52 93 33 74 14 54 95 3流量（L/min)12345678vQ:Q:半卧位或端坐位或上半身前倾姿势半卧位或端坐位或上半身前倾姿势?v A:A:使回心血量减少，从而减轻肺淤血使回心血量减少，从而减轻肺淤血v 胸腔容积相对增大，肺活量增加胸腔容积相对增大，肺活量增加v 减轻下半身水肿液吸收入血减轻下半身水肿液吸收入血vQ Q：型呼衰为什么低流量吸氧？型呼衰为什么低流量吸氧？vA A：型呼吸衰竭会有二氧化碳潴留，当血中二氧化碳潴留的型呼吸衰竭会有二氧化碳潴留，当血中二氧化碳潴留的量达到一定程度时，会刺激化学感受器，兴奋呼吸中枢，高流量量达到一定

3、程度时，会刺激化学感受器，兴奋呼吸中枢，高流量吸氧会降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化学感受吸氧会降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化学感受器引起呼吸中枢兴奋，导致呼吸的减弱甚至停止。器引起呼吸中枢兴奋，导致呼吸的减弱甚至停止。v 防止被抑制，而不是防止抑制！防止被抑制，而不是防止抑制！缩唇呼吸v适用症：重度COPD病人等v要点：1、闭嘴经鼻吸气 2、缩唇缓慢呼气 3、吸气与呼气时间比为1:23.4、呼气流量以能使距口1520cm 处的等高蜡烛火焰微倾而不灭为宜。一、呼吸困难护理常规一、呼吸困难护理常规 1 1评估呼吸困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情评估呼吸

4、困难的程度、症状和体征，评估诱因、伴随症状及用药情况。况。2 2休息和活动指导静息下的呼吸困难可采取休息和活动指导静息下的呼吸困难可采取半卧位或端坐位或上半半卧位或端坐位或上半身前倾姿势身前倾姿势；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不；活动时出现的呼吸困难，活动量以病人不感到疲劳、不加重症状为宜。加重症状为宜。3 3根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。根据动脉血气分析、呼吸困难的严重程度，进行合理给氧。(1)(1)有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（有二氧化碳潴留或有二氧化碳潴留倾向的缺氧者（型呼吸衰竭型呼吸衰竭）：）：给氧浓度：低浓度（给氧浓度：低浓度（3

5、535）持续氧疗（）持续氧疗（一般低流量一般低流量1 12 L/min2 L/min）。）。给氧方法：鼻导管、鼻塞和给氧方法：鼻导管、鼻塞和文丘里面罩文丘里面罩。(2)(2)无二氧化碳潴留的缺氧无二氧化碳潴留的缺氧型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征型呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：给氧浓度：较高浓度（）：给氧浓度：较高浓度（3535）氧疗。给氧方法：）氧疗。给氧方法：简单面罩、高浓度吸氧面罩。简单面罩、高浓度吸氧面罩。(3)(3)机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结机械通气给氧：使用无创呼吸机，根据动脉血气分析和血氧饱和度结果给氧，维持末梢血氧饱和度果给氧

6、，维持末梢血氧饱和度9090；建立人工气道，行有创机械通；建立人工气道，行有创机械通气给氧。气给氧。4 4促进有效排痰，保持呼吸道通畅。促进有效排痰，保持呼吸道通畅。5 5指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、指导呼吸功能锻炼，如缓慢深呼吸、缩唇呼吸缩唇呼吸、腹式呼吸及有氧锻、腹式呼吸及有氧锻炼。炼。文丘里面罩v 文丘里（Venturi）原理：O2通过小孔形成高速气流，产生负压，从侧窗吸引空气，混合进入文丘里阀，固定的氧气和空气混合物，流进面罩，供患者吸入。多余的气体和CO2通过侧孔排出面罩。v 优点：可以安全准确的调整吸氧浓度，呼出气难以在面罩中滞留，基本无重复呼吸。v 适应症：低氧血症伴高碳酸血

7、症的病人。二、咳嗽、咳嗽护理常规1、评估病人咳嗽情况，咳痰的难易程度，痰液的颜色、量、性质和气味等。2、促进有效排痰，常用胸部物理疗法：（1）深呼吸和有效咳嗽，指导病人掌握有效咳嗽的正确方法:病人尽可能采取坐位，先进行深而慢的呼吸56次；然后深吸气至膈肌完全下降，屏气35秒；然后缩唇（撅嘴）缓慢地通过口腔将肺内气体呼出。再深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促而有力的咳嗽，咳嗽时收缩腹肌或用自己的手按压上腹部，帮助痰液咳出。对胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧或用胸带固定伤口，必要时遵医嘱使用止痛剂。（2）雾化吸入和湿化。（3）有效

8、拍背：病人坐位或侧卧位；操作者手指指腹并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量；从肺底自下向上，由外向内，叩击胸壁，震动气道；叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；每次叩击时间以515分钟为宜，应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成；操作中观察病人的反应，操作后漱口。（4）体位引流引流前的准备：向病人解释体位引流的目的、过程和注意事项；明确病变部位；备好排痰用纸巾或可弃的一次容器。引流原则：原则上抬高病灶位置，引流支气管开口向下。引流时间：每天13次，每次1520分钟。一般于饭前1小时，饭后或鼻饲后13小时进行。引流中观察：引流时观察病人有无出汗、脉搏细弱、头晕、疲劳、面色苍白等症状，如病人出现心率超过12

9、0次/分、心律失常、高血压、低血压、眩晕或发绀，应立即停止引流并通知医生。辅助引流措施：深呼吸、有效咳嗽，辅以胸部叩击或震荡等措施。引流后护理：采取舒适体位，弃掉污物。漱口。观察病人咳痰情况并记录。评价效果。（5）机械吸痰无力咳出黏稠痰液、神志不清或排痰困难者.每次吸引的时间15秒。两次抽吸间隔时间3分钟。并在吸痰前中后适当提高吸氧浓度。吸痰时应注意无菌操作。3.用药护理 观察止咳、祛痰药物的反应和副作用。对痰多、年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药；服用镇咳糖浆制剂后30分钟内不要喝水。胃溃疡患者慎用祛痰药。4.防止病菌传播嘱患者咳嗽时轻捂嘴，将痰咳在痰杯或纸上弃去。5.饮食护理慢性咳嗽者，

10、应给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食，避免油腻、辛辣刺激，补充足够的水分，如无心、肺、肾功能受限，至少每天1500ml。三、咯血（ka xie）护理常规1评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征，观察病人意识状态及咯血窒息先兆（胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等）。2休息与体位少量咯血者应以卧床休息为主；大量咯血者需绝对卧床休息，取患侧卧位；如不清楚病变的部位，采取平卧位，头偏向一侧；咯血伴窒息者采取头低脚高45俯卧位，面部侧向一边。3保护呼吸道的通畅轻轻拍击健侧背部，嘱病人轻轻将气管内存留的积血咯出。无力咳出者，可经鼻腔、口腔吸痰。有窒息先兆者，轻拍背部或刺激咽

11、部，亦可给予电动吸引，做好气管插管或切开的准备。4配合治疗 (1)用药护理：垂体后叶素：静脉滴注时速度勿过快，以免引起恶心、便意、腹痛、心悸、面色苍白等不良反应，同时监测血压。镇静、止咳药物：对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。(2)做好电子气管镜止血和支气管动脉栓塞介入手术的准备工作，观察止血效果。(3)若咯血量过多，应配血备用，酌情适量输血。(4)应备齐急救药品及器械：如吸引器、氧气、鼻导管、气管切开包、止血药、呼吸兴奋剂、升压药等，防止窒息的发生。(5)高流量吸氧。5心理护理安慰病人，消除情绪紧张；告诉病人咯血时不能屏气或剧烈咳嗽。6饮食护理大咯血时禁

12、食；少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，无糖尿病者可饮蜂蜜水。五、呕血护理常规1呕血时使患者平卧位，头偏向一侧，防止窒息。2通知医生，备好抢救药品与器械，如氧气、吸引器等。3立即开放两路静脉通道，配血型，备新鲜血，保证输液通畅。遵医嘱给予止血剂，补充血容量。4及时处理呕吐物，清洁口腔及脸部，更换清洁衣物、被服，减少恶性刺激。5告诉患者尽量将呕吐物吐出，不要咽下；安慰患者，让患者放松心情，紧张时可以大口喘气，睁开眼睛。6备好三腔二囊管，用于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂大出血的患者。7嘱患者禁饮食，绝对卧床休息，协助生活护理。8病情观察评估并记录呕血的量及次数，准确记录出

13、入量；予以心电监护，密切监测生命体征，注意血压和脉搏的变化；观察有无头晕、心慌、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等症状。9出血量超过1000ml按消化道大出血抢救。10如需做急诊内镜下检查与治疗，应立即进行相关准备工作。三腔二囊管v 概念：是利用柔软的气囊压力，直接压在出血的曲张静脉上以达到止血。包括：三腔管、胃气囊和食管气囊v 适应证：食管、胃底静脉曲张破裂出血者。小问题？v武侠片里剑刺进肚子后嘴巴会吐血，现实中也是这样吗?KEY:我们平日说说的“吐血”有两种情况，一是血从消化道里出来，叫呕血，另一种是从呼吸道里出来，叫咯血。v 1、刺伤了上腹部，即上消化道，如胃十二指肠或胆

14、道，刚开始血会在胃里，胃内出血大于250毫升，即有可能引起呕血。v 2、伤及胸部引起呼吸道如肺叶创伤，血液流入气管后引发咳嗽反射，会引起咯血。v 3、伤及下腹部，血液会存留在腹腔和肠道中，不会引起呕血或咯血。四、呕吐护理常规1呕吐时协助患者坐起或侧卧位，膝部弯曲，头偏向一侧，取容器接呕吐物；对昏迷患者应尽可能吸尽口腔呕吐物。2呕吐停止后给患者漱口，温毛巾擦洗脸部。清理被污染的床单、衣服等，予以平卧位休息，注意保暖。3观察呕吐物的颜色、性质、量，并做好记录。4病情观察评估生命体征、神志、尿量、四肢循环、皮肤黏膜弹性。注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等。记录24小时出入量。监

15、测电解质和血气变化，观察是否出现低血钙及低血钾等症状，如腹胀、手足抽搐等。5出现恶心呕吐时，鼓励患者做深呼吸动作；对频繁呕吐的患者可针刺内关、足三里等穴位。6用药护理医嘱给甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁啉）等镇吐药同时加强病情观察，以防掩盖其他病情。7饮食护理增加口服摄入量，如温水、温饮料等。恶心呕吐明显者，暂时禁食。足 三 里内 关 穴六、腹胀护理常规1评估腹胀的原因。2患者病情若允许给予半坐卧位，减轻因腹胀抬高膈肌引起的呼吸困难。3在患者腹部顺时针方向轻轻按摩，以促进肠蠕动。4病情允许时，可以扶患者下床活动，以促进肠蠕动，增加肛门排气。5排除肠梗阻等外科疾病后，可给予局部湿热敷。v

16、6腹胀明显给予胃肠减压时，密切观察胃肠减压管是否通畅，引流出液体的量、颜色，并做好记录。v 7病情观察观察并记录有无腹痛、恶心、呕吐等伴随症状。腹水患者每天观察腹水消长情况，定时间、定部位测量腹围、体重，每天记录24小时尿量（1ml以上记录）。v 8饮食护理病情允许，可进食清淡、易消化、富含纤维的食物，避免甜食等易产气的食物。v 9卧床休息，腹部保暖。七、昏迷护理常规1取平卧位头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，每2小时翻身拍背1次，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2观察神志、瞳孔、生命体征变化，观察有无感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡、肺栓塞、脑疝等并发症。3鼻饲流质选择高热量、易消化食物，如牛奶、豆浆、营养液等，每日46次，每次200ml，控制鼻饲的温度（3840）、浓度、速度等，观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。4安全护理躁动不安者，给予约束带约束，使用护栏，必要时给予镇静剂；注意保暖，避免受惊；禁用热水袋，防止烫伤；妥善固定各种管路，防止折叠或滑脱。5观察药物疗效及不良反应，准确使用脱水药、血管活性药物等。6眼睑不能闭合者，使用凡士林纱布覆盖；张口呼吸者，使用湿纱布覆盖嘴唇。7保持肢体