评判性思维与临床护理决策.ppt

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1、 此时此刻，此时此刻，我们做最重要的事，我们做最重要的事，因为我们是最重要的人！因为我们是最重要的人！理查德理查德莱文莱文缺乏跨学科的广度缺乏跨学科的广度缺乏缺乏“评判性思维评判性思维”培养培养中国中国本科教育本科教育学而不思则罔学而不思则罔思而不学则殆思而不学则殆 许多教育研究表明：许多教育研究表明：学生在学习期间学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，所获得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西众多的职业领域成为过时的东西.评判性思维能力正是这样一种能发评判性思维能力正是这样一种能发挥挥长久长久作用的

2、能力，它对人一生的作用的能力，它对人一生的学习都能起到学习都能起到关键关键的作用。的作用。53评判性思维的意义评判性思维的意义241主要内容主要内容评判性思维的发展评判性思维的发展评判性思维的概念评判性思维的概念评判性思维的组成评判性思维的组成1989年年,NLN:评价护理本科教育质量的特殊标准。评价护理本科教育质量的特殊标准。2O世纪世纪70年代，西方教育界兴起了大范围内研究思潮年代，西方教育界兴起了大范围内研究思潮20世纪世纪80年代，评判性思维理论被引入护理领域。年代，评判性思维理论被引入护理领域。20世纪世纪30年代，德国法兰克福学派的学者创立年代，德国法兰克福学派的学者创立1998年

3、，姜安丽提出了适合中国国情的评判性思维的概念年，姜安丽提出了适合中国国情的评判性思维的概念 个体在复杂情景中，能灵活地应用个体在复杂情景中，能灵活地应用已有的已有的知识和经验知识和经验，对问题及解决方，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在法进行选择，识别假设，在反思反思的基的基础上加以分析、推理，作出合理础上加以分析、推理，作出合理判断判断和正确和正确取舍取舍的的高级思维高级思维方法。方法。是指护理人员面临动态、复杂的是指护理人员面临动态、复杂的临床情境临床情境 如：某消化道大出血患者，如：某消化道大出血患者，T37.2 R20次次/分分 BP100/70mmHg HR120次次/分分 输液

4、通路的建立和输液滴数的调节输液通路的建立和输液滴数的调节 作为临床决策和解决问题的作为临床决策和解决问题的思维基础，思维基础，评判性思维评判性思维已成为护理已成为护理职业能力职业能力的重要组的重要组成部分成部分.3、组成组成态度、知识和技能的综合体态度、知识和技能的综合体有效进行推断、抽象、有效进行推断、抽象、概括所应具有的知识概括所应具有的知识 医学基础知识医学基础知识 护理学知识护理学知识 社会人文知识社会人文知识1 1）涉及的知识涉及的知识 解释解释 分析分析 评估评估 推论推论 说明说明 自我控制自我控制2 2）所需认知技能）所需认知技能应用知识的技能应用知识的技能自信负责自信负责好奇

5、执着好奇执着谦虚谨慎谦虚谨慎独立思考独立思考质疑的态度质疑的态度3）情感态度因素）情感态度因素心理准备状态、意愿、态度和倾向心理准备状态、意愿、态度和倾向4、特点特点12 3质疑质疑反思反思 1)1)评判性思维是主动思考的过程评判性思维是主动思考的过程 是能动性思维，要求护士主动参与临床医是能动性思维，要求护士主动参与临床医疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告疗护理过程，而不是依赖医嘱坐等其他人告诉其应该做什么，想什么。诉其应该做什么，想什么。如：血管通路如：血管通路读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。读书是易事，思索是难事，但两者缺一便全无用处。富兰克林富兰克林4 4、特点特点

6、4 4、特点特点护士王某看到医嘱时的想法护士王某看到医嘱时的想法 护士王某在执行医嘱护士王某在执行医嘱“1床床 王亮王亮 10葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml 静脉滴入静脉滴入”时突然想时突然想到：到：“他要输他要输10GS吗？吗？我记得他血糖挺我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是的是生理盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历去看看病历是挺高的呀是挺高的呀会不会医会不会医生有别的考虑？我该怎么办？生有别的考虑？我该怎么办？不管怎不管怎么样，我得去问问。么样，我得去问问。”3)3)评判性思维是审慎、开放的过程

7、评判性思维是审慎、开放的过程4 4、特点特点博学之，博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。审问之，慎思之，明辨之，笃行之。中庸中庸反思和质疑是评判性思维的实质过程反思和质疑是评判性思维的实质过程决决策策本节小结本节小结二、评判性思维的意义二、评判性思维的意义 1 1、现代护理工作迫切需要评判性思维、现代护理工作迫切需要评判性思维:护士工作环护士工作环境复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用境复杂多变，且要面对服务对象的健康、治疗、用药等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不药等都处于变化的过程。护士考虑问题应全面而不单一，能独立处理各种问题。单一，能独立处理各种问题。紧急情况下，在医生

8、未到达之前护士应采取必要的紧急救护紧急情况下，在医生未到达之前护士应采取必要的紧急救护二、评判性思维的意义二、评判性思维的意义 2 2、促进护士全面素质的提高、促进护士全面素质的提高：二、评判性思维的意义二、评判性思维的意义创新创新?技术技术?奉献奉献?理论理论?被动地执行医嘱，被动地执行医嘱，存在存在“医生的嘴，护士的腿医生的嘴，护士的腿”的普遍现象的普遍现象知识知识内化内化为自己的东西才能为己所用！为自己的东西才能为己所用！。3 3、促进护理学科的发展：、促进护理学科的发展：二、评判性思维的意义二、评判性思维的意义如果我们不能进行评判性思考，如果我们不能进行评判性思考，我们只能片面的解决问

9、题我们只能片面的解决问题三、如何进行评判性思维三、如何进行评判性思维 李开复的回答:1）多问）多问how；不要只学知识，要知道如何实践应用不要只学知识，要知道如何实践应用2）多问）多问why；突破死背的知识，理解突破死背的知识，理解“为什么是这为什么是这样样”之后才认为学会了之后才认为学会了3）多问）多问“why not；试着去反驳任何一个想法，无论；试着去反驳任何一个想法，无论你真正如何认为你真正如何认为4）多和别人交流讨论：）多和别人交流讨论：理解不同的思维和观点。理解不同的思维和观点。真实的病例真实的病例患者贺某，女，患者贺某，女，83岁，因黑便岁，因黑便2天入院。入院后医天入院。入院后

10、医生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查生考虑到患者年纪较大、基础疾病较多，因此在查看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出看病人之后，立即联系支援中心准备送患者外出检查。责任护士给患者行生命体征监测，检查。责任护士给患者行生命体征监测，T36，P100次次/分，分，R17次次/分，分，BP110/70mmHg,四肢四肢湿冷。湿冷。她是这么做的她是这么做的 报告医生 加快输液滴数 建议床旁心电图、胸片、B超 关注尿量 动态关注血压和心率的变化她是这么想的她是这么想的 该患者血压正常吗？有高血压，220/110mmHg 为什么？心率快，四肢湿冷 符合休克血压的标准吗？不仅限于低于90/6

11、0mmHg，还应结合患者的临床表现决策决策如何决策？如何决策？哪些措施是正确的？哪些措施是正确的？怎样获得正确的决策？怎样获得正确的决策？复杂的情境中，期望复杂的情境中，期望护士考虑问题全面而单一，护士考虑问题全面而单一，能独立处理各种问题能独立处理各种问题4 4决策决策是指是指临床护理决策临床护理决策 是指护士结合理论知识和实践经验，是指护士结合理论知识和实践经验，对面临的现对面临的现象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中象或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案中做出决断并付诸实施的过程。做出决断并付诸实施的过程。如：血管通路、置管材料的选择如：血管通路、置管材料的选择2、临床护理决策的

12、方法、临床护理决策的方法 全部可能性排列法全部可能性排列全部可能性排列个人经验法个人经验法历史追溯法历史追溯法 .法全部可能性排列法 可以有哪些解决方案？可以有哪些解决方案？每一种方案的可行性是怎样的？每一种方案的可行性是怎样的？每一种方案所需要的资源是什么？每一种方案所需要的资源是什么？每一种方案的风险是什么？每一种方案的风险是什么？方案1方案2方案3方案4方案5问题历史追溯法以前遇到过这样的问题吗？以前遇到过这样的问题吗？当初的情况是怎样的？当初的情况是怎样的？曾经提出过哪些解决方案？曾经提出过哪些解决方案？在这过程中有哪些人参与？在这过程中有哪些人参与？最后做了什么决策？最后做了什么决策

13、？实施后的结果如何？实施后的结果如何？问题个人经验法 谁有相似的经历？谁有相似的经历？谁听说过、知道或参与过这样的事件？谁听说过、知道或参与过这样的事件？谁直接或间接地解决过这样的问题？谁直接或间接地解决过这样的问题？谁有这方面的体验，无论失败还是成功？谁有这方面的体验，无论失败还是成功？问题 5个步骤：晚间值班的赵护士发现某患者熄灯3小时后仍在床上翻来覆去睡不着，如何提出解决问题的具体方案？Why?思想负担过重？思想负担过重？环境？环境？疼痛？疼痛？陈述目标陈述目标1 1、能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法、能叙述妨碍睡眠的原因、促进睡眠的方法2 2、主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好

14、、主诉休息充足，表现为休息后精神面貌较好寻求备择方案并作出决定寻求备择方案并作出决定1616:00临床护理临床护理 决策决策 评判性评判性 思维思维基础基础目的目的4 4、临床护理决策与评判性思维的关系、临床护理决策与评判性思维的关系临床护理决策是评判性思维的核心目的临床护理决策是评判性思维的核心目的 作为一种作为一种主动自我反思主动自我反思过程，评判性思维它被应过程，评判性思维它被应用在多个护理环节之中，用在多个护理环节之中，可贯穿所有护理活动可贯穿所有护理活动。护理人员必须将其护理人员必须将其融入到工作融入到工作行为习惯中，才能行为习惯中，才能在其指导下做出全面有效的临床判断，从众多护在其

15、指导下做出全面有效的临床判断，从众多护理决策中选择最佳护理方案。理决策中选择最佳护理方案。4 4、临床护理决策与评判性思维的关系、临床护理决策与评判性思维的关系护士通过在临床中对病情的动态观察，收集有关护士通过在临床中对病情的动态观察，收集有关疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行疾病、健康方面的资料，通过逻辑思维，进行分析归纳、演绎推理，做出正确的判断，完成分析归纳、演绎推理，做出正确的判断，完成护理诊断，形成一个评判性思维过程护理诊断，形成一个评判性思维过程4 4、临床护理决策与评判性思维的关系、临床护理决策与评判性思维的关系 评判性思维是解决问题的金钥匙。评判性思维是解决问题的金钥匙。

16、4 4、临床护理决策与评判性思维的关系、临床护理决策与评判性思维的关系 案例：案例：+10+10床患者血糖高的处理床患者血糖高的处理五、评判性思维在临床护理决策中的应用五、评判性思维在临床护理决策中的应用 夜班晨会报告+10床空腹血糖16.9mmol/l，护士长带领夜班追查原因，询问患者。问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？问：你今早空腹血糖高，知道是什么原因吗？答：没打胰岛素答：没打胰岛素 问：为何没打胰岛素问：为何没打胰岛素 答：早上没劲，懒得喊护士打答：早上没劲，懒得喊护士打 问：为何没劲问：为何没劲 答：晚上没睡好答：晚上没睡好 问：为何没睡好问：为何没睡好 答：腹痛厉害答：腹痛厉害 问：告诉护士了吗问：告诉护士了吗 答：没有答：没有 问：为什么没告诉护士呢问：为什么没告诉护士呢 答：答：与医生沟通：夜间增注盐酸布桂嗪75mg 嘱护士：关注患者睡眠 指导镇痛剂的使用 结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较结果：次日患者诉睡眠较好，精神状态较前好，血糖前好，血糖6.9mmol/l案例案例:双上肢血压不一致双上肢血压不一致五、评判性思维在临床护理决策中的应用五、评判性思维在临床护