护理诊断.ppt

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1、外科护理计划外科休克-【常见护理诊断/问题】v体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关v组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关v气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关v组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关v活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关v舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关v体温过高 与感染、组织灌注不足有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等【护理目标】v体液维持平衡，表现为生命体

2、征平稳，面色红润，肢体温暖v各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等v微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围v机体逐渐恢复体力，得到明显改善v疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加v皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈v体温维持正常v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理护理措施-体液不足、组织灌流量改变v取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。v补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。v纠正酸碱平

3、衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理v观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。v用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。v积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗休克的同时积极做好术前准备。-气体交换受损v改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。v监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，

4、异常情况时及时报告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。v保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。-组织完整性受损 v有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。v定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。v定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。v适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束。-活动无耐力v合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。v病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进机体

5、恢复v -舒适的改变v保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风v合理应用镇静镇痛药物，每班评估RASS镇静评分，实行每日唤醒计划，及早停用镇静镇痛药物。-体温过高 v监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。v降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、胸腔闭

6、式引流管等。v尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力-潜在并发症（MODS)v密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等，【护理评价】v体液是否维持平衡，生命体征是否平稳v各种循环是否得到改善，如意识障碍是否减轻，尿量有无逐渐恢复正常等v微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否维持在正常范围v机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善v疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加v皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈v体温是否维持正常v有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理v有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理神经外科【常见护理诊断/问题】v脑组织灌注量改变 与脑组织发生

7、功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关v清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关v营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关v体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关v躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关v自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关v有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关v潜在并发症：颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等【护理目标】v脑组织灌注不足的表现减轻

8、，表现为GCS评分增高，未出现神经系统功能障碍、并发症v肺部听诊无痰鸣音，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果正常v营养需要得到满足，造成营养不良的因素减少或控制v体温维持正常v躯体活动能力增强，能保持身体平衡v生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平v未并发感染或感染发生后被及时发现和处理v未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理护理措施-脑组织灌注量改变 v病情允许的情况下，可抬高床头15-30。v密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔等变化并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应。v保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。v及时观察引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理v遵医嘱

9、脱水治疗，并密切观察脱水效果，应用营养神经药物，促进脑功能恢复。v避免护理不当，造成颅内压升高。v对有手术指征者，积极做好一切术前准备。-清理呼吸道无效 v鼓励并指导清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。v保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。v保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。可予以温水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、头部处，降低环境温度，撤除棉被，降温毯持续降温v经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病

10、人生命体征，用药半小时后配合使用物理降温，降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，必要时也可遵医嘱使用激素等药物。v降温30分钟后复测体温并记录。v降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。v鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。-躯体移动障碍、自理缺陷 v保持病人舒适体位。v翻身拍背，每2小时1次。v做好生活护理。口腔护理每天3次；定时喂饮食；大小便后

11、及时清洁肛周及会阴。v躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。v保持肢体功能位置，加强肢体被动运动v补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。-有感染的危险 v严格按照无菌技术原则执行各项护理操作v按医嘱合理应用抗生素v避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。v做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。v按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、脑室外引流管等。v尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力-潜在并发症v密切观察病情、引流液等的变化v完善相关检查，如CT,MRI,DSA等v可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐v适当使用止血药

12、和护胃抑酸药，以避免消化道出血的发生【护理评价】v病人脑组织灌注不足的表现是否减轻，GCS评分有无增高，有无发生神经系统功能障碍、并发症或发生后有无得到有效控制v 病人肺部听诊有无痰鸣音，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否正常v病人的营养需要是否得到满足，造成营养不良的因素是否减少或控制v病人体温是否维持正常v病人躯体活动能力有无增强，是否能保持身体平衡v病人生活自理能力有无逐步提高或恢复原来日常生活自理水平v病人有无并发感染或感染发生后被及时发现和处理v病人各种并发症有无得到预防或及时处理骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】v气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸

13、部伤口疼痛有关v体液不足 与损伤、失血过多有关v疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关v躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关v皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关v潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等【护理目标】v病人紫绀、呼吸困难症状改善，没有因痰液等阻塞而发生窒息v病人有效循环血量恢复，生命体征稳定v病人疼痛逐渐减轻，舒适感增加v病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动v病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复v病人未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理护理措施-气体交换受损 v保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，及时给

14、养，及时吸除分泌物及呕吐物等。v体位：病情允许后可取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。v加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。v胸部损伤严重者，做好术前准备，经手术止血、修复损伤或清除异物。v及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。v有胸腔闭式引流的患者，做好引流管的护理：v1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。v 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位

15、，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。v3、维持引流通畅 定时挤压引流管，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。v4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。v5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围并准确记录。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。v6、脱管处理 若引流管滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。v7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流

16、液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。v8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状-体液不足v尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量。v观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。v积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。-疼痛v当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。v合理应用镇静镇痛药物v病情允许下，保持舒适的体位-躯体移动障碍 v保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。v做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。v躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。v保持肢体功能位置，加强肢体被动运动v补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。-皮肤完整性受损 v有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。v严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。v定时协助翻身，