培训资料硬膜外血肿护理查房.ppt

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1、硬膜外血肿 神经外科神经外科定义：定义：硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外的血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿伤性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形，撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血或骨折的板障出血，起出血或骨折的板障出血，90%的硬脑的硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折有关。膜外血肿与颅骨线形骨折有关。发生机制发生机制 多因头部过受外力直接打击，多因头部过受外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨产生

2、着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并于硬膜与颅骨内板分离处，并随着血肿的增大而使硬膜进一随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。步分离。出血来源出血来源 脑膜血管：脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜是造成急性硬膜外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力颞部的同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损打击后引起骨折，刺破血管引起出血。如损伤位于动脉主干或大的分支，则出血凶猛，伤位于动脉主干或大的分

3、支，则出血凶猛，血肿迅速增大血肿迅速增大短时间内可形成巨大血肿，导短时间内可形成巨大血肿，导致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍致脑疝。如出血由静脉引起，则病情发展稍缓。缓。出血来源出血来源 静脉窦：静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，骨沟中，如发生骑跨静脉窦的骨沟骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬有关，而血肿范围的扩大则因出血使硬膜剥离，剥离的硬膜引致再出血。膜剥离，剥离的硬膜引

4、致再出血。出血来源出血来源 颅骨板障静脉：颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。外血肿的主要来源。病因病理病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占损伤脑膜中动

5、脉引致硬膜外血肿占3/4，其次，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因是损伤静脉窦、板障静脉等而导致血肿。因此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部此可根据骨折线通过脑膜血管和静脉窦的部位来判断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好位来判断血肿部位。因此，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。单侧或双侧。病因病理病因病理 血肿开始为新鲜血液和血块，几天血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐渐吸收，周围有后血块液化并被逐渐吸收，周围有薄层肉芽组织形成，薄层肉芽组织形成，l个月左右形成个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，肉芽包

6、膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有的可机化成固体。混有柔软凝块，有的可机化成固体。临床表现临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血肿的部硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关。有关。1、意识障碍、意识障碍2、神经系统症状、神经系统症状 3、颅内压增高、颅内压增高 意识障碍意识障碍 病人受伤后的意识改变有以下病人受伤后的意识改变有以下5种种类型。伤后一直清醒；类型。伤后一直清醒；伤后一伤后一直昏迷直昏迷 伤后清醒随即昏迷；伤伤后清醒随即昏迷；伤后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有后昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间一中间清醒期

7、，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟清醒期是指受伤当时昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完或数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。全清醒。意识障碍意识障碍 继而因为硬膜外血肿的形成，脑受继而因为硬膜外血肿的形成，脑受压引起再度昏迷。通常认为这种意压引起再度昏迷。通常认为这种意识状态的变化不仅是硬膜外血肿的识状态的变化不仅是硬膜外血肿的典型，还是其他颅脑血肿的典型表典型，还是其他颅脑血肿的典型表现。但是临床上此类病人的比例不现。但是临床上此类病人的比例不足足1/3。病人意识状态的改变取决于。病人意识状态的改变取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内

8、其他损伤的存在。和颅内其他损伤的存在。神经系统症状神经系统症状 单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经单纯的硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，系统体征，仅在血肿压迫脑功能区时，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，才表现出相应症状。但如血肿持续增大，引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、引起脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类对侧肢体瘫痪等典型征象。当出现此类症状时，应及时手术减压，挽救生命。症状时，应及时手术减压，挽救生命。颅内压增高颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣有头痛、呕吐加剧，出

9、现库欣反应。如颅内压持续增高，则反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。引起脑疝，造成严重后果。治疗治疗 1.非手术治疗2.手术治疗 非手术治疗非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30，幕下，幕下10，层厚，层厚10，中线结构移，中线结构移位位10，且病情稳定者可在严密临床观察的前提，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解

10、症状为宜，以免颅内压下降过多，大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。以缓解颅内高压。手术治疗手术治疗手术指征手术指征：1、意识障碍程度逐渐加深；、意识障碍程度逐渐加深；2、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kpa以上以上,并呈并呈进行性升高表现；进行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；、有局灶性

11、脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；、在非手术治疗过程中病情恶化者；手术指征手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下，幕下10ml可考虑手术可考虑手术;6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但但CT检查血肿较大检查血肿较大(幕上幕上30ml，幕下，幕下10ml，颞部，颞部20ml，或血肿虽不大但，或血肿虽不大但中线移位中线移位1cm)，脑室或脑池受压明显，脑室或脑池受压明显者；者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象它原因引起的进行性颅内压增高征象,应应积极手

12、术积极手术;护理护理 1.术前护理术前护理 2.术后护理术后护理 术前护理术前护理 严密观察病情变化，协助做好严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保剃头、配血等，

13、准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。胞的耗氧量。术后护理术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，头偏向一侧，6h后抬高床头后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，口渗血。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。防止伤口感染。术后护理术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳

14、孔、血、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录，全麻未清醒者应每录，全麻未清醒者应每1530min观察观察1次。清醒后按医嘱每次。清醒后按医嘱每12h观察观察1次，神次，神志、瞳孔、志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕、定位体征及呕吐情况可反映颅内情况的变化，患者神吐情况可反映颅内情况的变化，患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重

15、，说明脉搏、呼吸变慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应立即通知医生并积极配合抢救。立即通知医生并积极配合抢救。术后护理术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量量2L/min。手术均在。手术均在全麻全麻插管下进行，清醒插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏

16、迷患吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧增高，缺氧致代谢性酸中毒致代谢性酸中毒，使脑脊液，使脑脊液pH值下降，可使值下降，可使脑血脑血术后护理术后护理 管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管沸消毒内套管34次，及时吸出呼吸道次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，次，保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格保持气管切口处敷料的清洁干燥，严格无菌操作。无菌操作。术后护理术后护理4、引流管护理：经常保持头部引、引流管护理：经常保持头部引流管的通畅，发现不畅及时通流管的通畅，发现不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平知医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换齐，每日更换1次，认真观察并