危重病人病情观察与护理.ppt

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1、危重病人病情观察与护理重症患者的概念v急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，通常指病人的脏器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，；衰竭的脏器数目越多，说明病情越说明病情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏脏器功能衰竭器功能衰竭”），而最危重的情况莫），而最危重的情况莫过于心跳骤停过于心跳骤停常见的重症v循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（散性血管内凝血（DICDIC）、多器官功能）、多器官功能不全综合征（不全综合征（MODSMODS）、严重感染、严重）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营创伤（包括多发伤、复

2、合伤）、严重营养不良、器官移植病人等。养不良、器官移植病人等。监测病情的目的监测病情的目的 在医疗工作中在医疗工作中,护士和病人的接护士和病人的接触最密切触最密切,监测病情也是护理工作的一监测病情也是护理工作的一项重要内容项重要内容,通过对病情的观察能及时通过对病情的观察能及时了解病情的进展了解病情的进展,为临床诊断、治疗、为临床诊断、治疗、护理和预防并发症提供可靠依据护理和预防并发症提供可靠依据.危重危重病人病情严重病人病情严重,随时都有可能发生生命随时都有可能发生生命危险危险,对危重病人的观察及护理极其重对危重病人的观察及护理极其重要。要。.急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生

3、命生命“八征八征”vT、P、R、BPvC(意识)、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.Asphyxia A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）（常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻）B.Bleeding B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml800ml）C.CC.C1 1：Cardiopalmus Cardiopalmus 心悸心悸 C C2 2：Coma Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)D.Dying(die)正

4、在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 108 10分钟）分钟）重症患者常用的监护技术重症患者常用的监护技术v一、一般监测：一、一般监测：v1 1、监测心率、心电图、监测心率、心电图v正常正常 6010060100次次/分、有力；同时听诊分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。杂音。2 2、呼吸频率：、呼吸频率：正常正常 12 2012 20次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。未闻及干湿罗音。观察胸廓起伏的情况。观察胸廓起伏的情况。注意频率、深度和节

5、律。注意频率、深度和节律。呼吸困难需要慎重处置。呼吸困难需要慎重处置。v3 3、血压：、血压：v血压过低过高都会造成严重后果，血压消血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。失是死亡的前兆。v警惕交感兴奋所致的血压警惕交感兴奋所致的血压“正常正常”。v正常血压：收缩压正常血压：收缩压130 mmHg,130 mmHg,舒张舒压舒张舒压85 mmHg 85 mmHg v理想血压：收缩压理想血压：收缩压120 mmHg,120 mmHg,舒张压舒张压80mmHg1 1为休克为休克v1.51.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050v22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50

6、%v6.6.脉搏血氧饱和度的监测脉搏血氧饱和度的监测v监测的意义监测的意义:反应患者氧合以及心率情反应患者氧合以及心率情况况v如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值v影响脉搏血氧饱和度的因素影响脉搏血氧饱和度的因素 急慢性患者处置不同急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾既不能盲目相信，也不可全然不顾v二、循环监测二、循环监测：v1 1、血压监测、血压监测v2 2、心率：心率在反映循环容量状态时较血压、心率：心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：更为敏感。常见的心率增快的原因可概括为：低容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高低

7、容量、低血压、心力衰竭、低氧血症、高热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。热、甲状腺功能亢进、高肾上腺素能状态。v3 3、中心静脉压：正常值为、中心静脉压：正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O 小于小于5 5右心充盈不佳，血容量不足右心充盈不佳，血容量不足 大于大于15-2015-20右心功能不良，负荷过大右心功能不良，负荷过大 4 4、有创动脉血压监测。、有创动脉血压监测。v三、呼吸监测：三、呼吸监测：v1 1、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；、一般监测：呼吸方式、频率、幅度、节律；神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体神志；皮肤黏膜颜色；咳嗽咳痰情况；肺部体查；脉搏血氧

8、饱和度；胸片。查；脉搏血氧饱和度；胸片。v2 2、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评、通气监测：分钟通气量；肺泡通气量。评价通气量的可靠指标是价通气量的可靠指标是Paco2Paco2。v3 3、换气监测：、换气监测：氧合指数氧合指数OIOI（Pao2/Fio2Pao2/Fio2）。）。正常值大于正常值大于300mmHg300mmHg，小于，小于300mmHg300mmHg急性呼吸窘急性呼吸窘迫综合症迫综合症(ARDS)(ARDS)。v4 4、动脉血气分析动脉血气分析v5 5、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、肺功能监测：潮气量、肺活量、死腔量、功能残气量、肺顺应性等。功能残气量、肺顺应性等

9、。v四、肾功能监测：四、肾功能监测：v1 1、尿量、比重和显微镜检查、尿量、比重和显微镜检查v2 2、血尿素氮和肌酐、血尿素氮和肌酐v3 3、尿量：（、尿量：（U U）：）：正常正常30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿称为尿少、小于少、小于5ml/h5ml/h称为尿闭，提示发生了称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。脱水、休克或者急性肾功能衰竭。v五、神经系统功能监测：五、神经系统功能监测：v1 1、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答、格拉斯哥昏迷评分和神志正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分如流，采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人

10、烦躁、分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。三种程度。v2 2、脑电图、脑电图v3 3、颅内压监测、颅内压监测v4 4、瞳孔正常直径、瞳孔正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔反应灵敏；瞳孔散大并固定

11、提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。形成。v六、胃肠系统监测：六、胃肠系统监测：v检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况、必要时定期检测腹围。潴留情况、必要时定期检测腹围。v七、肝功能检查七、肝功能检查v八、血液系统监测、凝血功能监测八、血液系统监测、凝血功能监测v九、水电解质、酸碱平衡监测九、水电解质、酸碱平衡监测v十、代谢、营养、免疫功能监测十、代谢、营养、免疫功能监测十一、皮肤黏膜（十一、皮肤黏膜（S S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲

12、床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了能障碍，提示发生了 DICDIC（全身（全身弥漫性血管内凝血）。弥漫性血管内凝血）。十二、各种引流管：十二、各种引流管：固定，是否通畅，颜色，固定，是否通畅，颜色，量及性质（特殊管道的外露量及性质（特殊管道的外露长度）长度）护理评估（收入护理评估（收入ICUICU的病人护理体检及应的病人护理体检及应了解记录的项目）了解记录的项目）v1 1意识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活意

13、识状态、瞳孔直径；对光反射、肢体活动及感觉。动及感觉。v2 2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤颜色、温度、湿度及完整度。色、温度、湿度及完整度。v3 3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。气体分析。v4 4血糖、电解质的最后一次检查结果，现有血糖、电解质的最后一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗静脉通路及输入液体种类、滴入速度、治疗药物。药物。v5 5各种引流管，各种引流管，(尿管、胃管、腹腔尿管、胃管、腹腔引流管等引流管等)是否通畅，引流量及颜色，是否通畅，引流量及颜色，注意单位时间内的明

14、显变化。注意单位时间内的明显变化。v6 6体温、药物过敏史、了解专科护理体温、药物过敏史、了解专科护理要求。要求。v7 7如病人清醒，可在饮食结构、生活如病人清醒，可在饮食结构、生活习惯、心理需求等方面进行了解，以习惯、心理需求等方面进行了解，以便对病人实施整体的护理。便对病人实施整体的护理。常见护理问题包括：常见护理问题包括：v恐惧；恐惧；v睡眠型态紊乱；睡眠型态紊乱；v组织、心、肾及外周血管灌注不足；组织、心、肾及外周血管灌注不足；v清理呼吸道低效；清理呼吸道低效；v疼痛；疼痛；v体温过高；体温过高；v有感染的危险；有感染的危险；v有皮肤受损的危险；有皮肤受损的危险；v潜在并发症潜在并发症

15、-出血；出血；v潜在并发症潜在并发症-腹泻。腹泻。一、恐惧一、恐惧 v相关因素：相关因素：v1 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。监护室等。v2 2 疼痛刺激。疼痛刺激。v3 3 疾病预后不明。疾病预后不明。v4 4 伤、残及死亡的威胁。伤、残及死亡的威胁。v5 5 无亲人陪伴。无亲人陪伴。v主要表现：主要表现：v1 1 表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。或僵直。v2 2 哭闹，易怒或逃避，不言不语。哭闹，易怒或逃避，不言不语。v3 3 注意力不

16、集中，主诉失眠、恶梦注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。等。v护理措施：护理措施：v1 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。因，并针对原因进行解释。v2 2 多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。心。v3 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。尸体时用屏风妥善遮挡。v4 4 进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。轻柔、熟练，使病人产生安全感。v5 5 疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。繁用药的副作用。v6 6 保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪