慢性肾脏病骨病.ppt

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1、慢性肾脏病时的钙磷代谢慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病异常及骨病功能低下的肾脏与功能低下的肾脏与-骨的骨的”对话对话”PTH过多过多1,25(OH)2D3缺乏缺乏EPO不足不足RBC生成生成不足不足-贫血贫血BMP-7缺乏缺乏骨髓骨髓肾性骨病肾性骨病前言前言l钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（钙磷代谢紊乱及骨病是慢性肾衰竭（CRF）病人的）病人的重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进重要并发症之一，它可发生在其早期，并贯穿在进行性肾脏功能丧失的过程中行性肾脏功能丧失的过程中,且受到各种治疗因素且受到各种治疗因素的影响的影响l大量的证据表明：大量的证据表明：CRF时的钙磷代谢紊乱及继发时的钙

2、磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关性甲状旁腺功能亢进与增加的发病率及死亡率相关 大量的证据显示：大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨痛、骨变形骨变形 高磷血症高磷血症 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 对对骨折发生率骨折发生率 各各肌病、肌痛肌病、肌痛 钙磷乘积钙磷乘积 软组织钙化软组织钙化 器器肌腱断裂肌腱断裂 （心肺钙化、（心肺钙化、官官儿童生长迟缓儿童生长迟缓 高钙血症高钙血症 血管钙化）血管钙化）损损 害害 心血管事件发生及死亡率心血管事件发生及死亡率 高磷血症增加病人的死亡

3、率高磷血症增加病人的死亡率1.001.251.500.36-1.451.49-1.781.81-2.102.13-2.522.55-5.46血清磷分组血清磷分组(mmol/L)相对死亡率相对死亡率(RR)1.001.001.021.18*1.39*高钙磷乘积增加病人死亡率高钙磷乘积增加病人死亡率1.001.251.501.13-3.393.47-4.204.28-4.844.92-5.815.89-10.65 Ca x P 钙磷乘积钙磷乘积(mmol2/L2)相对死亡率相对死亡率(RR)1.061.081.131.34*1.00血液透析病人冠脉钙化发生率高血液透析病人冠脉钙化发生率高05001

4、00015002000250028-3940-4950-5960-69年龄（岁）年龄（岁）平均冠脉钙化分数平均冠脉钙化分数无心脏病正常人无心脏病正常人心脏病非透析病人心脏病非透析病人透析病人透析病人血液透析病人冠脉钙化的危险因素血液透析病人冠脉钙化的危险因素软组织钙化软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)慢性肾脏病的分期慢性肾脏病的分期分期分期 说明说明 GFR(ml/min/1.73m2)1 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR正常或升高正常或升高 90 2 肾脏损害伴肾脏损害伴GFR轻度下降轻度下降 60-89 3 中度中度GFR下降下降 30-59 4

5、严重严重GFR下降下降 15-29 5 肾衰竭肾衰竭 15（或透析）（或透析）K/DOQI 何时开始钙磷代谢和骨病的评价何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标及评价指标l所有慢性肾脏病及所有慢性肾脏病及GFR60ml/min/1.73m2的患者的患者都应该进行血钙、磷和都应该进行血钙、磷和iPTH 水平的检测（证据）水平的检测（证据）p研究表明：在研究表明：在GFR60ml/min或更低的病人，可以或更低的病人，可以检测到检测到PTH升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血升高、尿磷排泄减少、血磷升高，血钙下降钙下降p在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织在慢性肾脏病的早期阶段也可以见到骨病的组织

6、学改变学改变血钙水平的目标值血钙水平的目标值 分期分期 目标值目标值 3和和4 正常水平正常水平 (证据）证据）5 正常水平正常水平 （尽可能在正常水平的低限（尽可能在正常水平的低限 （观点）（观点）如如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)_ 注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙公式：校正的钙=总钙（总钙（mg/dl）+0.8 4-血清白蛋白血清白蛋白(g/dl)血磷水平的目标值血磷水平的目标值_CKD分期分期 血磷目标值血磷目标值_ 3及及4 2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(

7、观点）观点）5 3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（证据）（证据）_血钙磷乘积目标值血钙磷乘积目标值l血钙磷乘积应血钙磷乘积应55mg2/dl2（证据）（证据）l最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积 对对“肾性骨病肾性骨病”认识的历史认识的历史1940s：“肾脏病可引起肾脏病可引起肾性骨营养不良肾性骨营养不良”，“此种骨病对普通维生素此种骨病对普通维生素D的作的作 用反应极差用反应极差”NEJM 1943；2：103-1611950s：“抗维生素抗维生素D佝偻病佝偻病”1970s：“维生素维生素D是调节钙代谢的主要激素之一是调节钙代谢

8、的主要激素之一”，“活性维生素活性维生素D3缺乏是肾性骨病的主要原因之一缺乏是肾性骨病的主要原因之一”1980s：“1,25(OH)2D3是对是对PTH进行负反馈调节的主要因素之一进行负反馈调节的主要因素之一”活性维生素活性维生素D3应用于临床应用于临床1990s：活性维生素活性维生素D3治疗肾性骨病的进展治疗肾性骨病的进展(包括冲击治疗包括冲击治疗)磷对磷对PTH的直接的直接负反馈调节作用负反馈调节作用2000s：钙敏感受体及其激动剂；钙敏感受体及其激动剂；磷对血管钙化磷对血管钙化的的作用作用“抗钙化蛋白抗钙化蛋白”的的作用；作用；BMP-7治疗治疗“无力型骨病无力型骨病”（？）（？）200

9、5：KDIGO推荐用推荐用肾性骨营养不良肾性骨营养不良(Renal Osteodystrophy,ROD)和和CKD矿物质和骨代谢紊乱矿物质和骨代谢紊乱（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKDMBD）对肾性骨病进行定义、评价和分类对肾性骨病进行定义、评价和分类 iPTH水平的目标值水平的目标值CKD分期分期 iPTH目标值检测频度目标值检测频度(pg/ml)(GFR30-59)35-70(观点）观点）每年每年 4(GFR15-29)70-110（观点）每个月（观点）每个月 5(4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）观点

10、）CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)（证据）（证据）n开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）p使用磷的结合剂使用磷的结合剂n如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及如果通过饮食中磷的限制不能将血磷及iPTH控制在目标值则应用磷结合剂（观点），控制在目标值则应用磷结合剂（观点），CKD3CKD3、4 4期病人可应用含钙的磷结合剂，期病人可应用含钙的磷结合剂，CKD5CKD5期的病人初始两者均可用（观点）期的病人初始两者均可用（观点）n无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如无论含钙的或是不含钙镁铝的磷结合剂（如sevel

11、amer HCl)都能有效降低血磷（证据）都能有效降低血磷（证据）磷结合剂的应用磷结合剂的应用l 含钙的含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙磷结合剂：碳酸钙（含钙40%40%）醋酸钙（含钙醋酸钙（含钙25%25%）（餐中或餐前（餐中或餐前10-1510-15分钟服用）分钟服用）l 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用p透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙10.

12、2mg/dl,2.54mmol/L)或血或血iPTH10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）以钙为基础的磷结合剂的应用以钙为基础的磷结合剂的应用 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 盐酸盐酸 Sevelamer(Renagel)Sevelamer(Renagel)，化学名：，化学名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物环氧乙烷氯甲烷基聚合物pSevelamerSevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道

13、中结合食物中交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷的磷用法：每日用法：每日3 3次，餐中服用，每次次，餐中服用，每次2-42-4片片p临床研究已证明：有效降低血磷临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低高钙血症发生低 Am J Kidney Dis 1999,33:694-701Am J Kidney Dis 1999,33:694-701 不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂 Lanthanum Carbonate(FosrenolLanthanum Carbonate(FosrenolTMTM)多中心前瞻对照研究已证明：多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷有效控制血磷

14、 高钙血症发生率低于碳酸钙（高钙血症发生率低于碳酸钙（6%vs 49%6%vs 49%）不含钙镁铝的磷结合剂不含钙镁铝的磷结合剂p透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平水平10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）铝的磷结合剂（观点）p合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）p透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在5.5mg/d

15、l,可同时使用上述两种磷结合剂（观点）可同时使用上述两种磷结合剂（观点）含铝的磷结合剂含铝的磷结合剂p如果病人血清磷水平持续如果病人血清磷水平持续 7.0mg/dl,可以短期可以短期应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他应用含铝的磷结合剂（周），然后换用其他类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加类型制剂（观点）。对这样的病人应考虑增加透析频率（证据）透析频率（证据）p接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂 纠正低血钙纠正低血钙 指征指征（观点）（观点）校正的血钙低于正常值低限（校正的血钙低于正常值低限（8.4mg/dl即即2.1mmol/L）并伴有以下情

16、况时并伴有以下情况时p 有低钙症状或有低钙症状或p 血血iPTHPTH水平高于肾脏病分期的目标值水平高于肾脏病分期的目标值 治疗治疗（证据）（证据）钙盐和钙盐和/或口服活性维生素或口服活性维生素D活性维生素活性维生素D的应用的应用在在mRNAmRNA水平抑制水平抑制PTHPTH分泌分泌 直接改善骨矿化直接改善骨矿化 PTHPTH增加甲状旁腺细胞内钙增加甲状旁腺细胞内钙 促进肠道钙吸收促进肠道钙吸收离子浓度，抑制甲状旁离子浓度，抑制甲状旁 增加血清钙水平增加血清钙水平腺细胞的增殖腺细胞的增殖活性维生素活性维生素D的应用的应用p CKD3CKD3、4 4期病人如果血的期病人如果血的iPTH 水平高于目标值，检测水平高于目标值，检测25(OH)VitD水水平，如果平，如果30ng/ml，应用，应用VitD2(观点）观点）25(OH)VitD VitD2 剂量剂量 时间时间 备注备注 30ng/ml，应使用活性维生素应使用活性维生素D治疗治疗（证据）（证据）用法：用法：1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 30.25ug/d 0.25ug/d 或或1 1 VitVitD D3 3 0