血浆置换术中的置换液.ppt.ppt

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1、12345678体液间隙和体液分布体液间隙和体液分布910平衡盐液有两种平衡盐液有两种1112肾功能衰竭者禁用肾功能衰竭者禁用131415161718高渗氯化钠溶液高渗氯化钠溶液19欧美国家一些学者将其推荐为抢救失血欧美国家一些学者将其推荐为抢救失血性休克的首选扩容液；性休克的首选扩容液；此溶液一般为此溶液一般为7.5%7.5%氯化钠液，钠离子负氯化钠液，钠离子负荷较大，加上血浆置换患者的病情复杂，荷较大，加上血浆置换患者的病情复杂，全身情况较差，用于置换液应十分小心全身情况较差，用于置换液应十分小心谨慎。谨慎。20电解质溶液（含钠液，或电解质溶液（含钠液，或“晶体液晶体液”）21葡萄糖液葡萄

2、糖液葡萄糖液不含钠，葡萄糖液不含钠，不属于晶体液不属于晶体液；葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；葡萄糖液输入体内迅速代谢只剩下水；水很容易穿过毛细血管壁和细胞膜而分布水很容易穿过毛细血管壁和细胞膜而分布到全部细胞外和细胞内间隙，只有一小部到全部细胞外和细胞内间隙，只有一小部分保留在血管内，扩容效果极差；分保留在血管内，扩容效果极差；因此，葡萄糖液只能用作维持液，不能用因此，葡萄糖液只能用作维持液，不能用以治疗低血容量，不能起替代液的作用，以治疗低血容量，不能起替代液的作用，当然当然不能用于血浆置换术中的置换液不能用于血浆置换术中的置换液。22人造胶体溶液又称血浆代用品、代血浆；人造胶体溶液又称

3、血浆代用品、代血浆；这是指人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，这是指人工合成的高分子物质制成的胶体溶液，包括包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶三类；三类；人造胶体液为一种颗粒悬液，这些粒子的分子人造胶体液为一种颗粒悬液，这些粒子的分子量比晶体大得多，量比晶体大得多，不能穿过毛细血管壁从而保不能穿过毛细血管壁从而保留在血管内留在血管内；在循环内这些粒子的作用，类似于血浆蛋白，在循环内这些粒子的作用，类似于血浆蛋白，因而能维持或升高血液的胶体渗透压；因而能维持或升高血液的胶体渗透压；23优点：优点：价格相对便宜；价格相对便宜；扩张血容量的效果好；扩张血容量的效果好；无传播疾病

4、的风险。无传播疾病的风险。24缺点：缺点：不含凝血因子和免疫球蛋白；不含凝血因子和免疫球蛋白；用量大会有出血倾向；用量大会有出血倾向；偶有过敏反应。偶有过敏反应。25理想的人造胶体液理想的人造胶体液平均分子量和分散度接近白蛋白，输入血管后平均分子量和分散度接近白蛋白，输入血管后能存留适当时间以维持胶体渗透压及血容量；能存留适当时间以维持胶体渗透压及血容量；易于排泄或代谢，无长期蓄积作用；易于排泄或代谢，无长期蓄积作用；无抗原性，不引起过敏反应；无抗原性，不引起过敏反应；对器官无损害，特别是无肾毒性；对器官无损害，特别是无肾毒性；不影响凝血和止血机制，不干扰配血；不影响凝血和止血机制，不干扰配血

5、；2627右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐（右旋糖酐（dextran）是大分子葡萄糖聚合物，）是大分子葡萄糖聚合物，是一种支链相对较少的多糖；是一种支链相对较少的多糖；天然右旋糖酐由肠系膜明串珠菌发酵蔗糖而合天然右旋糖酐由肠系膜明串珠菌发酵蔗糖而合成，经部分水解及分级处理制成分子量相对较成，经部分水解及分级处理制成分子量相对较小的制剂供临床应用；小的制剂供临床应用；主要制剂有两种：中分子右旋糖酐（主要制剂有两种：中分子右旋糖酐（D-70）和）和低分子右旋糖酐（低分子右旋糖酐（D-40），），前者扩容作用较持前者扩容作用较持久，后者改善微循环作用较佳；久，后者改善微循环作用较佳；2829右旋糖酐主要经肾

6、排泄，分子量越小，右旋糖酐主要经肾排泄，分子量越小，排泄越快。排泄越快。右旋糖酐的最大缺点是剂量受到限制，右旋糖酐的最大缺点是剂量受到限制，在血浆置换术中在血浆置换术中每次用量不宜超过每次用量不宜超过1000ml，否则会干扰凝血机制。否则会干扰凝血机制。3031出血倾向出血倾向u右旋糖酐输注超过右旋糖酐输注超过1000ml，半数患者出血时间，半数患者出血时间延长；延长；u更大剂量或连日输注，全部患者出血时间延长；更大剂量或连日输注，全部患者出血时间延长；u这是因为右旋糖酐覆盖在毛细血管和血细胞的这是因为右旋糖酐覆盖在毛细血管和血细胞的表面，抑制血小板的粘附及聚集功能，降低表面，抑制血小板的粘附

7、及聚集功能，降低因子的活性，并使纤维蛋白原聚合异常，因子的活性，并使纤维蛋白原聚合异常，影响凝血及止血机制，导致出血倾向；影响凝血及止血机制，导致出血倾向；32u剂量控制在剂量控制在1000ml/d以下，一般不会发生临床以下，一般不会发生临床出血；出血；u一般认为，一般认为，6%中分子右旋糖酐不应超过中分子右旋糖酐不应超过20mlkg/d，10%低分子右旋糖酐不应超过低分子右旋糖酐不应超过15 mlkg/d。干扰配血干扰配血 右旋糖酐输注干扰血型鉴定和交叉配右旋糖酐输注干扰血型鉴定和交叉配血试验，原因是被右旋糖酐覆盖的红细胞易发血试验，原因是被右旋糖酐覆盖的红细胞易发生假凝集。在输注之前要抽取

8、血标本备用。生假凝集。在输注之前要抽取血标本备用。33羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉（羟乙基淀粉（HES）分子结构与糖原类似，是）分子结构与糖原类似，是高度分支的支链淀粉，制备的原料是玉米淀粉；高度分支的支链淀粉，制备的原料是玉米淀粉；羟乙基淀粉的扩容作用以及在循环中的停留时羟乙基淀粉的扩容作用以及在循环中的停留时间，不仅与平均分子量有关，更取决于羟乙基间，不仅与平均分子量有关，更取决于羟乙基化的程度。羟乙基化的程度常用克分子置换比化的程度。羟乙基化的程度常用克分子置换比表示；表示；34常用的羟乙基淀粉制剂有两种：希他淀粉和喷他常用的羟乙基淀粉制剂有两种：希他淀粉和喷他淀粉，前者平均分子量大，

9、克分子置换比高；后淀粉，前者平均分子量大，克分子置换比高；后者平均分子量小，克分子置换比低。者平均分子量小，克分子置换比低。706706代血浆是代血浆是19701970年年6 6月由中国医科院血液学研究月由中国医科院血液学研究所研制成功，是平均分子量较小的制剂。显然属所研制成功，是平均分子量较小的制剂。显然属喷他淀粉范畴。因平均分子量小，故扩容效果较喷他淀粉范畴。因平均分子量小，故扩容效果较差。差。3536希他淀粉希他淀粉希他淀粉是有效的血浆容量扩充剂，扩容效果希他淀粉是有效的血浆容量扩充剂，扩容效果与与5%白蛋白相似；白蛋白相似；希他淀粉扩容作用维持时间长于其他人造胶体；希他淀粉扩容作用维持

10、时间长于其他人造胶体；某些平均分子量大，克分子置换比高的希他淀某些平均分子量大，克分子置换比高的希他淀粉扩容作用可达粉扩容作用可达2436小时，应用时参阅药物小时，应用时参阅药物说明书；说明书；37希他淀粉输注后不干扰血型鉴定和交叉配血希他淀粉输注后不干扰血型鉴定和交叉配血试验；试验；希他淀粉主要经肾排泄，排泄较慢，用于肾希他淀粉主要经肾排泄，排泄较慢，用于肾功能不全患者容易在体内蓄积，有发生循环功能不全患者容易在体内蓄积，有发生循环超负荷的风险；超负荷的风险；本品本品不宜不宜用于有明显出血倾向或心功能不全用于有明显出血倾向或心功能不全患者；患者；38成人通常剂量为成人通常剂量为5001000

11、ml/d，一般不，一般不宜超过宜超过20mlkg/d或或1500ml/d。希他淀粉可用于血浆置换的置换液但成希他淀粉可用于血浆置换的置换液但成人不宜超过人不宜超过1500ml/d。39不良反应不良反应u对凝血机制的影响对凝血机制的影响希他淀粉对凝血机制的影响比右旋糖酐轻；希他淀粉对凝血机制的影响比右旋糖酐轻；大剂量输注可致出血时间延长，个别患者发大剂量输注可致出血时间延长，个别患者发生出血并发症；生出血并发症；剂量控制在剂量控制在1500ml/d以下，一般不会引起临以下，一般不会引起临床出血，仅有轻度实验室检查异常。床出血，仅有轻度实验室检查异常。40u过敏反应过敏反应希他淀粉引起的过敏反应一

12、般较轻，发生率希他淀粉引起的过敏反应一般较轻，发生率不高，约为不高，约为0.085%；发生严重过敏反应很罕见，发生率约为发生严重过敏反应很罕见，发生率约为0.006%。u血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶与希他淀粉血清淀粉酶升高：原因是淀粉酶与希他淀粉分子形成复合物，经尿排出减慢所致。胰腺分子形成复合物，经尿排出减慢所致。胰腺功能并无改变。功能并无改变。41喷他淀粉喷他淀粉喷他淀粉是低分子羟乙基淀粉，在循环中被喷他淀粉是低分子羟乙基淀粉，在循环中被淀粉酶降解以及经肾排泄的速度比希他淀粉淀粉酶降解以及经肾排泄的速度比希他淀粉快；快；喷他淀粉输注后，扩容量为实际输入量的喷他淀粉输注后，扩容量为实际输入量

13、的150%，扩容作用维持约，扩容作用维持约12小时；小时；42喷他淀粉对凝血机制的影响较小，是一种有效喷他淀粉对凝血机制的影响较小，是一种有效而且比较安全的血浆容量扩充剂，成人剂量可而且比较安全的血浆容量扩充剂，成人剂量可用至用至2000ml/d2000ml/d；本品可用于血浆置换的置换液，但对有肾功能本品可用于血浆置换的置换液，但对有肾功能不全、心功能不全或有明显出血倾向的患者不不全、心功能不全或有明显出血倾向的患者不宜应用。宜应用。43明胶制剂明胶制剂明胶是胶原蛋白水解的产物，一般用牛骨胶原蛋明胶是胶原蛋白水解的产物，一般用牛骨胶原蛋白加碱水解制取，加入沸水后成为明胶溶液；白加碱水解制取，

14、加入沸水后成为明胶溶液；明胶溶液在第一次世界大战期间曾用于抗休克治明胶溶液在第一次世界大战期间曾用于抗休克治疗。但由于粘度大，遇冷易形成凝胶等缺点，不疗。但由于粘度大，遇冷易形成凝胶等缺点，不久即停止使用；久即停止使用；明胶制剂的改良和研制直至第二次世界大战时才明胶制剂的改良和研制直至第二次世界大战时才重新开始。目前临床应用的明胶衍生物已经过多重新开始。目前临床应用的明胶衍生物已经过多次改良，称为新一代的明胶制剂；次改良，称为新一代的明胶制剂；4445明胶制剂的胶体渗透压与血浆近似，组织间液明胶制剂的胶体渗透压与血浆近似，组织间液的水分没有明显向血管内转移，血浆容量的增的水分没有明显向血管内转

15、移，血浆容量的增加仅为实际输入量的加仅为实际输入量的90%100%；由于明胶制剂静脉输注后没有明显的组织间液由于明胶制剂静脉输注后没有明显的组织间液向血管内转移，所以是向血管内转移，所以是“补充补充”血容量，而不血容量，而不是是“扩充扩充”血容量。这样即可防止组织间液进血容量。这样即可防止组织间液进一步减少，又可避免发生继发性血容量过多；一步减少，又可避免发生继发性血容量过多；46明胶制剂不影响凝血机制，也不干扰血型鉴明胶制剂不影响凝血机制，也不干扰血型鉴定和交叉配血试验；定和交叉配血试验；明胶制剂还有一个优点是剂量上限较高。据明胶制剂还有一个优点是剂量上限较高。据报道，琥珀酰明胶（如佳乐施）

16、报道，琥珀酰明胶（如佳乐施）24小时剂量小时剂量超过超过4000ml也未造成凝血或止血障碍；也未造成凝血或止血障碍；47由于明胶制剂的上述特点，非常适合用于由于明胶制剂的上述特点，非常适合用于血浆置换术中的置换液。因为血浆置换的血浆置换术中的置换液。因为血浆置换的患者只需患者只需“补充补充”血容量，不必血容量，不必“扩充扩充”血容量。血容量。在血浆置换时，置换出多少血浆就补充多在血浆置换时，置换出多少血浆就补充多少明胶制剂（等量），剂量容易掌握；少明胶制剂（等量），剂量容易掌握；48脲联明胶（如海脉素）制剂中钙离子浓度较高，脲联明胶（如海脉素）制剂中钙离子浓度较高，更适合用于置换液，可减少低钙血症的发生；更适合用于置换液，可减少低钙血症的发生；正因为脲联明胶制剂中钙离子浓度较高，经同一正因为脲联明胶制剂中钙离子浓度较高，经同一输液管道输入枸橼酸钠抗凝血或新鲜冰冻血浆会输液管道输入枸橼酸钠抗凝血或新鲜冰冻血浆会产生凝块，所以输血或输血浆前应先用生理盐水产生凝块，所以输血或输血浆前应先用生理盐水冲管；接受强心甙治疗的患者应慎用脲联明胶。冲管；接受强心甙治疗的患者应慎用脲联明胶。49这类溶液