H7N9禽流感防控.ppt

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1、不明原因肺炎与人感染不明原因肺炎与人感染H7N9禽流感诊治、防控禽流感诊治、防控北京大学第一医院 李六亿2014.4.2内容内容p背景与历史背景与历史p流感样病例流感样病例p不明原因肺炎不明原因肺炎pH7N9H7N9禽流感禽流感p中东呼吸综合征中东呼吸综合征pH7N9H7N9防控防控背景与历史p2014年以来，浙江、江苏、广东、上海、福建、湖南等多地通报人感染H7N9禽流感确诊病例。p北京市2014年1月23日、2月5日分别确诊2例。p2014年1月1-27日全国共102例，死亡20例，背景与历史p截至2013年9月30日，我国内地共报告134例人感染H7N9禽流感确诊病例，其中死亡45人（病

2、死率33.6%)，康复87人。p2013年的病例分布于12省市的42个地市。背景与历史2003年的SARSH5N1(1997年、2003年）2009年的甲型流感（H1N1)2013年的H7N9和中东呼吸综合征呼吸道急性传染病的诊治、防控呼吸道急性传染病的诊治、防控监测监测发热发热流感样病例流感样病例不明原因肺炎不明原因肺炎SARSH5N1H1N1H7N9MERS-CoV诊治、筛查诊治、筛查传染病症状：传染病症状：发热、腹泻、黄疸、发热、腹泻、黄疸、皮疹和结膜红肿皮疹和结膜红肿为什么要监测、报告？为什么要监测、报告？p致死性呼吸道传染病：首先表现为致死性呼吸道传染病：首先表现为“肺炎肺炎”nSA

3、RSSARSn人禽流感人禽流感n其它严重的呼吸道传染病疫情其它严重的呼吸道传染病疫情p严重致死严重致死p传染性传染性p聚集性聚集性/暴发暴发流感样病例流感样病例n即发热（腋下体温38），伴咳嗽或咽痛之一者。n单个哨点医院发热门诊的就诊人次、流感样病例数、以及二者的比值可以反映出该地区流感的流行态势初步探讨发热门诊在监控甲型H1N1流感中的作用.疾病监测,2010,25(7):518-521不明原因肺炎不明原因肺炎“不明原因肺炎不明原因肺炎”并不少见并不少见卫生部文件卫生部文件卫应急发2007158号卫生部关于印发卫生部关于印发全国不明原因肺炎病例监测、全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案排

4、查和管理方案的通知的通知p不明原因肺炎的识别不明原因肺炎的识别p“社区获得性肺炎社区获得性肺炎”基本知识基本知识p综合医院：综合医院：“不明原因肺炎不明原因肺炎”的诊治流程的诊治流程同时具备以下同时具备以下4 4条条,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例例:p发热发热(腋下体温腋下体温38);38);p具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征;p发病早期白细胞总数降低或正常发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少或淋巴细胞分类计数减少;p经规范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗3-53-5天，病情无明显改善或呈进行性加重。天，病情无明显改善或呈进行性加重。不明

5、原因肺炎的定义：定义一不明原因肺炎的定义：定义一全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（卫应急（卫应急发发20072007158158号文件）号文件）p“聚集性不明原因肺炎聚集性不明原因肺炎”：n在两周内发生的有流行病学相关性的例或例在两周内发生的有流行病学相关性的例或例以上的不明原因肺炎病例。以上的不明原因肺炎病例。p有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工有流行病学相关性是指病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境作、暴露于同一环境,或有过密切接触或有过密切接触,或疾病控制专业人员或疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情

6、况认为有流行病学相关性的其它情况,具体判断需由临床医务人具体判断需由临床医务人员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史员在接诊过程中详细询问病例的流行病学史,或由疾病控制专或由疾病控制专业人员经详细的流行病学调查后予以判断。业人员经详细的流行病学调查后予以判断。不明原因肺炎的定义：定义二不明原因肺炎的定义：定义二全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（卫应急（卫应急发发20072007158158号文件）号文件）不明原因肺炎不明原因肺炎无反应性肺炎无反应性肺炎*治疗治疗7272小时小时:临床上出现以下任何恶化的征象临床上出现以下任何恶化的征象:n血流动力

7、学不稳定血流动力学不稳定n呼吸衰竭的表现呼吸衰竭的表现n需要机械通气需要机械通气n胸部影像学继续恶化胸部影像学继续恶化n新出现的感染病灶新出现的感染病灶Menndez R,Torres A et al.Thorax 2004;59:960-5“无反应肺炎无反应肺炎”定义定义“不明原因肺炎不明原因肺炎“的概率的概率85%8%7%Responseearly failureLate failureRosn et al:8%early failure“不明原因肺炎不明原因肺炎”的原因的原因p非感染因素非感染因素(15%)n肺部肿瘤肺部肿瘤n肺出血肺出血n肺水肿肺水肿nBOOPn嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎n药

8、物诱发浸润药物诱发浸润nSLE、血管炎、血管炎p病因不明病因不明(45%)p感染因素感染因素(40%):n耐药病原体耐药病原体p肺炎链球菌肺炎链球菌 p金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 p绿脓杆菌绿脓杆菌 n 军团菌军团菌n少见病原体少见病原体:p结核分支杆菌结核分支杆菌 p曲菌曲菌/真菌真菌p奴卡氏菌奴卡氏菌p卡氏肺孢子菌肺炎卡氏肺孢子菌肺炎Arancibia et al.AJRCCM 2000,El-Solh A et al.AJRCCM 2002Rosn et al.Arch Inter Med 2004,Menndez,Torres.Thorax 2004社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（C

9、APCAP）概念）概念p社区获得社区获得p肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征p新出现的肺部新出现的肺部X X线浸润影线浸润影 CAPCAP临床诊断标准临床诊断标准1.1.新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.2.发热。发热。3.3.肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（或）湿性罗音。4.4.WBCWBC10 x1010 x109 9L L 或或4x104x109 9L,L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。5.5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示

10、片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。p以上以上1-41-4项中任何一项加第项中任何一项加第5 5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。胞浸润症、肺血管炎等。卫生部文件：附件2“社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南”CAPCAP发病率发病率p发病率发病率2 212/100012/1000人人/年年p在美国在美国n每年每年400400万万10001000万人发病万人发病nCAPC

11、AP列死亡顺位的第六位列死亡顺位的第六位n感染性疾病的第一位死亡原因感染性疾病的第一位死亡原因CAPCAP常见病原菌常见病原菌p 致病菌致病菌 门诊门诊(n=9)住院住院(n=23)ICU(n=13)p肺炎链球菌肺炎链球菌19.325.921.7p流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌3.34.05.1p军团菌军团菌1.94.97.9p金葡菌金葡菌0.21.47.6p卡他莫拉菌卡他莫拉菌0.52.5pG肠杆菌肠杆菌0.42.77.5p肺炎支原体肺炎支原体11.17.52p肺炎衣原体肺炎衣原体87p病毒病毒11.711.710.910.95.15.1p不明原因不明原因49.849.843.843.841.54

12、1.5Eur Respir J 2002,20:suple 36 CAP的诊断包括以下几方面内容的诊断包括以下几方面内容p是否是否CAP?CAP?pCAPCAP部位？左部位？左oror右；单侧右；单侧oror双测；单叶双测；单叶oror多叶；多叶；p有无胸水有无胸水pCAPCAP的严重程度：轻的严重程度：轻oror重重n决定是否住院决定是否住院n决定是否收入决定是否收入ICUICUpCAPCAP可能的致病菌？可能的致病菌？对怀疑对怀疑CAP的病人作哪些检查的病人作哪些检查p胸片（正、侧位）、血常规（白细胞及分类）胸片（正、侧位）、血常规（白细胞及分类）p住院患者住院患者n电解质、肌苷、尿素氮电

13、解质、肌苷、尿素氮n血糖、肝功能血糖、肝功能n血气分析血气分析nHIVHIV抗体检测（抗体检测（15155454岁）岁）CAPCAP病原学检测方法病原学检测方法p细菌检测：典型病原体；细菌检测：典型病原体；TBTB、PCPPCP、真菌、真菌n痰涂片和痰培养痰涂片和痰培养n血、胸水、纤支镜毛刷和灌洗液血、胸水、纤支镜毛刷和灌洗液n肺组织活检肺组织活检p“非典型非典型”病原体病原体n尿抗原：军团菌、肺炎链球菌尿抗原：军团菌、肺炎链球菌n血清抗体：双份血清抗体血清抗体：双份血清抗体p支原体、衣原体、军团菌、病毒支原体、衣原体、军团菌、病毒临床医生要问肺炎的下列流行病学史临床医生要问肺炎的下列流行病学

14、史p凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：n病人发病前是否有外出史？病人发病前是否有外出史？p到过鼠疫疫区？到过鼠疫疫区？SARS流行区？禽流感疫区？流行区？禽流感疫区？n病人是否有明确同类病人接触史的肺炎患者或病人是否有明确同类病人接触史的肺炎患者或其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎其接触者也出现肺炎或为群体发病之一的肺炎患者？患者？临床医生要问肺炎的下列流行病学史临床医生要问肺炎的下列流行病学史p凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：凡肺炎，要问下列流行病学史，并记录入病历：n病人发病前是否接触野生动物？是否接触禽鸟病人发病前是否接触

15、野生动物？是否接触禽鸟类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠类？是否属于接触禽类人员（饲养、贩卖、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）？病、死禽及进行疫点消毒的人员等）？n病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性病人是否可能暴露于禽流感病毒或潜在感染性材料？可能暴露于材料？可能暴露于SARS病毒或潜在感染性材病毒或潜在感染性材料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事料的人员中出现的不明原因肺炎病例（如从事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？作人员）？人感染H7N9禽

16、流感人感染人感染H7N9禽流感禽流感p新型禽流感病毒（H7N9亚型,）p自2013年2月以来，先后确诊p分布：上海、安徽、江苏、浙江 等10省p年龄：4岁87岁p病例呈散发病例p目前尚无人与人之间传播的确切证据 临床表现临床表现 p潜伏期:一般为7天以内 p流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。p重症：发展迅速为重症肺炎，(T39)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。p快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。实验室检查实验室检查 p血常规：WBC一般不高或,重症患者多有:WBC LYM PLatp生化检查:CK、LDH、ALT、AST，CRP，肌红蛋白p病原学检测:PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）p病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。胸部影像学检查胸部影像学检查 p H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。p重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。p发生ARDS时，上述病变分布广泛。男性，男性，272