脑静脉窦血栓形成.ppt

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1、脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)CVSTn脑静脉脑静脉/窦血栓形成窦血栓形成(cerebral venous/sinus thrombosis,CVST)是指颅内脑静脉或静脉窦血栓形成所致的脑静是指颅内脑静脉或静脉窦血栓形成所致的脑静脉回流受阻与脑脊液循环障碍所引起的一系列的临床脉回流受阻与脑脊液循环障碍所引起的一系列的临床综合征。综合征。n占成人中风的占成人中风的0.5-1，在普通人群中在普通人群中CVT的年发的年发病率为病率为(3-4)/100万，儿童中为万，儿童中为7/100万，其中万，其中75为女性。为女性。

2、n多见于多见于20-35岁女性，最常见于上矢状窦、横窦和岁女性，最常见于上矢状窦、横窦和乙状窦，其次为海绵窦和直窦。乙状窦，其次为海绵窦和直窦。n与动脉血栓形成相比，与动脉血栓形成相比，CVST的发病率较低，的发病率较低，病因复杂，起病形式多样，临床表现各异，缺病因复杂，起病形式多样，临床表现各异，缺乏特异性，误诊率较高。因此，如何识别、早乏特异性，误诊率较高。因此，如何识别、早期诊断、采取及时有效的治疗措施成为临床上期诊断、采取及时有效的治疗措施成为临床上棘手的问题，也是关系到患者预后的关键问题。棘手的问题，也是关系到患者预后的关键问题。n该病病因分为感染性和非感染性。该病病因分为感染性和非

3、感染性。20-25%的病人的病人无确切的病因或危险因素。无确切的病因或危险因素。也有报道也有报道CVST伴蛛伴蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血。CVST发现率低发现率低n首先，首先，CVST的表现缺乏特异性的表现缺乏特异性。可以表现为颅内压增。可以表现为颅内压增高、颅内出血或脑梗死，也可以表现为持续的头痛。高、颅内出血或脑梗死，也可以表现为持续的头痛。n其次，其次，静脉系统疾病起病形式多样，缺乏大多数动脉系静脉系统疾病起病形式多样，缺乏大多数动脉系统疾病发病的特点，统疾病发病的特点，使得临床和经典脑血管病概念脱节。使得临床和经典脑血管病概念脱节。n第三，第三，脑静脉结构脑静脉结构侧支吻合丰富侧支吻

4、合丰富，当一个静脉出现问题，当一个静脉出现问题，其他静脉通过侧支循环起到极强的代偿作用，使得脑静其他静脉通过侧支循环起到极强的代偿作用，使得脑静脉影像学发现与临床预后的对应性不强。脉影像学发现与临床预后的对应性不强。王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；2007；2（9）:721-2脑静脉系统的解剖基础脑静脉系统的解剖基础n脑静脉系统由脑静脉系统由脑静脉脑静脉和和硬脑膜窦硬脑膜窦两部分组成。具有以下特点：两部分组成。具有以下特点：脑动静脉不脑动静脉不伴行；静脉壁菲薄，缺乏平滑肌；硬脑膜窦是独特的结构，与颅骨关系密切，伴行；静脉壁菲薄

5、，缺乏平滑肌；硬脑膜窦是独特的结构，与颅骨关系密切，部分区域有蛛网膜颗粒长入；静脉和硬脑膜窦内无瓣膜。部分区域有蛛网膜颗粒长入；静脉和硬脑膜窦内无瓣膜。n硬脑膜静脉窦位于硬脑膜的骨膜层和脑膜层之间，分布于小脑幕和大脑镰硬脑膜静脉窦位于硬脑膜的骨膜层和脑膜层之间，分布于小脑幕和大脑镰的连接及边缘部分。按解剖位置将硬脑膜静脉窦分为的连接及边缘部分。按解剖位置将硬脑膜静脉窦分为前下组前下组和和后上组后上组两部分。两部分。q前下组有海绵窦、海绵间窦、左右岩上窦、左右岩下窦、左右蝶顶窦、前下组有海绵窦、海绵间窦、左右岩上窦、左右岩下窦、左右蝶顶窦、基底窦和边缘窦等。基底窦和边缘窦等。q后上组则包括上矢状

6、窦、下矢状窦、左右横窦、左右乙状窦、左右岩鳞后上组则包括上矢状窦、下矢状窦、左右横窦、左右乙状窦、左右岩鳞窦、直窦、枕窦和窦汇等。窦、直窦、枕窦和窦汇等。A.上矢状窦上矢状窦B.Galen静脉静脉C.眼静脉眼静脉D.面静脉面静脉E.海绵窦海绵窦F.下岩窦下岩窦G.颈静脉颈静脉H.乙状窦乙状窦I.上岩窦上岩窦J.橫窦橫窦K.直窦直窦L.下矢状窦下矢状窦M.窦汇窦汇M王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；2007；2（9）:721-2脑静脉脑静脉 上矢状窦上矢状窦 下矢状窦下矢状窦 直窦直窦 窦汇窦汇 横窦横窦 乙状窦乙状窦 颈内静脉颈

7、内静脉眼静脉眼静脉 海绵窦海绵窦 岩上窦岩上窦 岩下窦岩下窦静脉血栓形成机制静脉血栓形成机制n在活体的心脏和血管内血液成份形成固体质块的过程称为血在活体的心脏和血管内血液成份形成固体质块的过程称为血栓形成栓形成(thrombosis)。在此过程中形成的固体质块称为血栓。在此过程中形成的固体质块称为血栓(thrombus)。与血凝块不同，血栓是在血液流动状态下形成。与血凝块不同，血栓是在血液流动状态下形成的。血栓形成涉及血管内皮、血流状态和凝血反应三方面的的。血栓形成涉及血管内皮、血流状态和凝血反应三方面的改变，三者往往合并存在，改变，三者往往合并存在，以某一条件为主。以某一条件为主。n1 血管

8、内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤n2 血流状态的改变血流状态的改变减慢或涡流减慢或涡流(血流缓慢是静脉血栓形成血流缓慢是静脉血栓形成的重要原因的重要原因)n3 血液高凝状态血液高凝状态-可分为遗传性和获得性两种可分为遗传性和获得性两种静脉血栓类型静脉血栓类型n1白色血栓白色血栓：往往以内膜损伤处为起始点，血液经过该处时在其下游形成涡：往往以内膜损伤处为起始点，血液经过该处时在其下游形成涡流，引起血小板黏附与聚集，构成静脉血栓的头部。因其肉眼观察呈灰白流，引起血小板黏附与聚集，构成静脉血栓的头部。因其肉眼观察呈灰白色，故称白色血栓。色，故称白色血栓。n2混合血栓混合血栓：血流经过静脉血栓头部时，其下

9、游再次发生涡流，使血小板析：血流经过静脉血栓头部时，其下游再次发生涡流，使血小板析出和聚集，以上过程沿血流方向反复进行，形成众多的血小板小梁，其表出和聚集，以上过程沿血流方向反复进行，形成众多的血小板小梁，其表面黏附众多白细胞。面黏附众多白细胞。同时血小板小梁之间血流停滞，血液发生凝固，红细同时血小板小梁之间血流停滞，血液发生凝固，红细胞被包裹在网状纤维蛋白之间。混合血栓构成了静脉血栓的体部。胞被包裹在网状纤维蛋白之间。混合血栓构成了静脉血栓的体部。由于肉由于肉眼上呈灰白与褐色相间的条纹状结构，故得名。眼上呈灰白与褐色相间的条纹状结构，故得名。n3红色血栓红色血栓：随混合血栓逐渐增大最终阻塞管

10、腔，局部血流停滞，随后凝固，：随混合血栓逐渐增大最终阻塞管腔，局部血流停滞，随后凝固，形成静脉血栓的尾部。肉眼上呈红色。形成静脉血栓的尾部。肉眼上呈红色。n故静脉窦内含有结构疏松的红色血栓、富含血小板的白色血栓以及结构致故静脉窦内含有结构疏松的红色血栓、富含血小板的白色血栓以及结构致密富含胶原的混合性血栓密富含胶原的混合性血栓静脉内静脉内可为红色血栓或混合性血栓可为红色血栓或混合性血栓动脉内动脉内多为白色血栓。多为白色血栓。脑静脉系统血栓形成病理生理 血液淤积于静脉系统和毛细血管内血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死神经细胞变性、坏死 静脉性脑梗死静

11、脉性脑梗死 出血出血 颅内压增高颅内压增高 阻断蛛网膜颗粒吸收阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍脑脊液吸收障碍 颅内压增高颅内压增高静脉梗阻后脑实质病理变化静脉梗阻后脑实质病理变化n肉眼改变肉眼改变 脑静脉梗阻后，通常表现为脑肿胀，脑重增加，脑回脑静脉梗阻后，通常表现为脑肿胀，脑重增加，脑回扁平，脑沟变浅，脑室变窄，典型病变为出血性梗死。扁平，脑沟变浅，脑室变窄，典型病变为出血性梗死。n镜下改变镜下改变 蛛网膜下腔出血和脑实质出血蛛网膜下腔出血和脑实质出血往往同时存在。受累往往同时存在。受累静脉扩张、静脉内皮细胞肥大肿胀，有时可以见到静脉内血栓静脉扩张、静脉内皮细胞肥大肿胀，有时可以见到静脉内

12、血栓形成。动脉则表现为塌陷。形成。动脉则表现为塌陷。q皮层内早期可见神经元胞浆浅染及胞核固缩，晚期则可见神经元数目皮层内早期可见神经元胞浆浅染及胞核固缩，晚期则可见神经元数目大幅度减少。少突胶质细胞胞浆呈空泡状。病变晚期阶段，坏死的皮大幅度减少。少突胶质细胞胞浆呈空泡状。病变晚期阶段，坏死的皮层及白质分解，使脑组织内留下一囊性瘢痕。层及白质分解，使脑组织内留下一囊性瘢痕。刘磊，卢德宏。刘磊，卢德宏。脑静脉及静脉窦脑静脉及静脉窦血栓形成的病因血栓形成的病因学及病理学。中学及病理学。中国卒中杂志；国卒中杂志；20072007；2(9):2(9):749-754749-754图图A：在移除脑组织的头

13、盖骨的尾部，可以见到皮层静脉：在移除脑组织的头盖骨的尾部，可以见到皮层静脉(箭箭头头)和明显的双侧上矢状窦和明显的双侧上矢状窦(没有打开没有打开)血栓血栓。血栓血栓。图图B显示了同一个患者有个巨大的出血性静脉梗死。显示了同一个患者有个巨大的出血性静脉梗死。Jan Stam,M.D.,Ph.D.Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8.CTV显示正常的横窦(2)、直窦(3)、罗森塔尔基底静脉(4)、大脑内静脉(5)。基底静脉又称为基底静脉又称为Rosenthal静静脉，是大脑深静脉的一支。基

14、脉，是大脑深静脉的一支。基底静脉全程可分为底静脉全程可分为3段：前段段：前段可经蝶顶窦注入海绵窦，中段可经蝶顶窦注入海绵窦，中段可经中脑外侧静脉注入岩上窦。可经中脑外侧静脉注入岩上窦。基底静脉主要收集嗅区、眶面、基底静脉主要收集嗅区、眶面、视交叉、视束、岛叶、颞叶深视交叉、视束、岛叶、颞叶深豆纹区、丘脑、上丘脑、下丘豆纹区、丘脑、上丘脑、下丘脑视前区等部的静脉血。脑视前区等部的静脉血。上矢状窦直窦横窦乙状窦岩上静脉岩下静脉窦汇大脑大静脉大脑内静脉皮层静脉王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；王拥军。不应被忽略的脑静脉系统疾病。中国卒中杂志；2007；2（9）:721-2MRVJan

15、 Stam,M.D.,Ph.D.Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses.N Engl J Med 2005;352:1791-8.脑静脉窦血栓明确的原因或易患条件脑静脉窦血栓明确的原因或易患条件n感染原因感染原因一一.局部局部1.1.创伤后感染创伤后感染2.2.颅内感染：脑脓肿颅内感染：脑脓肿,积脓，脑膜炎积脓，脑膜炎3.3.局部感染：中耳炎局部感染：中耳炎,扁桃腺炎扁桃腺炎,鼻窦炎鼻窦炎,口腔炎口腔炎二二.全身全身1.1.细菌：败血症细菌：败血症,心内膜炎心内膜炎,伤寒伤寒,肺结核肺结核2.2.病毒：麻疹病毒：麻疹,肝炎肝炎,脑炎脑炎(疱疹疱

16、疹,HIV),HIV),巨细胞病毒巨细胞病毒3.3.寄生虫：疟疾，旋毛虫病寄生虫：疟疾，旋毛虫病4.4.真菌：曲霉菌真菌：曲霉菌n非感染原因非感染原因一一.局部局部1.1.头部外伤（开放或闭合的，伴或不伴骨折）头部外伤（开放或闭合的，伴或不伴骨折）2.2.神经外科手术神经外科手术3.3.脑梗死或脑出血脑梗死或脑出血4.4.肿瘤：脑（脊）膜瘤、转移瘤、胶质瘤肿瘤：脑（脊）膜瘤、转移瘤、胶质瘤5.5.脑穿通畸形、蛛网膜囊肿脑穿通畸形、蛛网膜囊肿6.6.硬脑膜动硬脑膜动-静脉畸形静脉畸形二二.全身全身.外科：伴或不伴深静脉血栓的任何外科手术外科：伴或不伴深静脉血栓的任何外科手术.妇产科妇产科:怀孕和产褥期怀孕和产褥期,口服避孕药口服避孕药(雌激素雌激素,孕激素类孕激素类).内科内科1.心脏：先天性心脏病，心脏衰竭，安置起搏器心脏：先天性心脏病，心脏衰竭，安置起搏器2.恶性肿瘤：任何内脏癌症，淋巴瘤，白血病恶性肿瘤：任何内脏癌症，淋巴瘤，白血病3.红细胞疾患：红细胞疾患：红细胞增多症红细胞增多症，镰状细胞性贫血，镰状细胞性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿，铁缺乏，贫血阵发性夜间血红蛋白尿，铁缺乏，贫