消化内科科医师医师晋升副主任(主任)医师例分析专题报告(胃恶性肿瘤上腹部胀满、恶心、纳差诊治病例分析).docx

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1、消化内科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰胃恶性肿瘤上腹部胀满、恶心、纳差诊治病例分析【一般资料】男性,51岁,农民【主诉】上腹部胀满、恶心、纳差20天。【现病史】患者缘于入院前20天无明显诱因出现上腹部胀满,伴有 恶心、纳差,无呕吐,大便每日2次,无柏油样便,无头晕、乏 力就诊于当地诊所,给予口服药物(具体不详)治疗,症状未 见明显好转,来我院就诊,门诊查上腹部B超示:肝内多发实 质性占位,胆脾胰双肾未见明显异常。上腹部CT示:考虑胃 Ca并肝脏多发转移。为进一步系统诊治来我院就诊,故以“胃 恶性肿瘤肝多发转移”

2、收入院。自发病以来,患者精神可,饮 食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显下降。【既往史】既往否认有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史, 否认糖尿病,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、 输血史,否认药物及其他过敏史。【查体】T:36. 6,P:70 次/分,R: 18 次/分,BP: 107/80/mmhg。神 清,言语流利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点周身浅表林巴 结未触及肿大。口唇无发劣,口角无偏斜,双侧瞳孔等大等圆, 对光反射存在,颈软,无压痛,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音 粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大,心律70次分,节 律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软

3、,轻 度压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋性。【辅助检查】上腹部CT示:考虑胃Ca并肝脏多发转移。【初步诊断】胃恶性肿瘤肝转移【鉴别诊断】胃溃疡,患者多呈慢性病程,周期性发作,节律性疼痛, 胃镜可以鉴别【诊治经过】1 .给予内科1级护理。2.暂禁食,3.查血尿常规,明确患 者入院时基本情况:查生化、血凝了解患者目前肝功能,是否 存在用药禁忌,了解患者有无电解质紊乱,了解患者血糖情 况,是否存在糖尿病,了解患者血脂情况及是否调整降脂药, 了解患者出凝血时间查心电图:行心电图检查了解患者目前 心电情况【临床诊断】胃恶性肿瘤肝转移【分析总结】治疗上给予注射用泮托拉哇钠静点抑酸保护胃黏膜,复 方氨基酸、转化糖、水溶性维生素以补液、谷胱甘肽甘利欣 静点保肝治疗等对症治疗。

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