药品网络交易第三方平台备案变更表.docx

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附件6药品网络交易第三方平台备案变更表企业名称*备案凭证号*备案日期*社会信用代码*联系人*姓名电话身份证件类型证件号传真电子邮箱变更事项原事项变更后事项企业名称住所法定代表人主要负责人药品质量安全机构管理负责人办公场所网站名称网络客户端应用程序名网站域名网站IP地址服务器存放地址非经营性互联网信息服务备案编号电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时保证按照法律法规的要求提供药品网络交易第三方平台服务。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。