病情观察及危重病人的支持性护理.ppt

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1、第十九章第十九章学习目标学习目标:n1 1、掌握危重病人的病情评估及支持、掌握危重病人的病情评估及支持性护理。性护理。n2 2、熟悉抢救室的设备。、熟悉抢救室的设备。n3 3、了解抢救工作的组织管理要求。、了解抢救工作的组织管理要求。危重病人危重病人 病情严重，随时可能发病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为生生命危险的病人均称为危危重病人重病人。第一节第一节危重病人的危重病人的支持性护理支持性护理第二节第二节危重病人的危重病人的抢救技术抢救技术危重病人的护理及抢救技术危重病人的护理及抢救技术第一节第一节危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理一、危重病人的一、危重病人的病情评估病情评估二

2、、危重病人的二、危重病人的支持性护理支持性护理（一）一般情况的观察（一）一般情况的观察（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 （三）意识状态观察（三）意识状态观察 （四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 （五）心理状态的观察（五）心理状态的观察 （六）特殊检查或特殊药物治疗的观察（六）特殊检查或特殊药物治疗的观察一、危重病人的病情评估一、危重病人的病情评估(一）一般情况的观察一）一般情况的观察n1 1、表情与面容、表情与面容n2 2、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜n3 3、姿势与体位、姿势与体位n4 4、饮食与营养、饮食与营养n5 5、排泄物、呕吐物及引流液、排泄物、呕吐物及引流液1 1、表情与面容、表情

3、与面容健康人健康人表情自然、神态安怡。表情自然、神态安怡。疾病时疾病时通常表现为痛苦、忧虑、通常表现为痛苦、忧虑、疲惫或烦躁疲惫或烦躁 等。等。某些疾病可出现某些疾病可出现特征性面容与表情特征性面容与表情 （1 1）急性面容）急性面容（2 2）慢性面容）慢性面容（3 3）病危面容）病危面容 （4 4）二尖瓣面容）二尖瓣面容面容：面容：（1 1）、急性病容）、急性病容表现：表现：面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、面色潮红、烦躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂痛苦呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂 。常见于：常见于：急性感染性疾病急性感染性疾病和急腹症、和急腹症、急性热病、急性热病、大叶性肺炎、大叶

4、性肺炎、疟疾等疟疾等（2 2）、慢性面容）、慢性面容慢性面容：慢性面容：面容憔悴、肤色苍白或灰面容憔悴、肤色苍白或灰暗、精神萎靡、暗、精神萎靡、消瘦无力消瘦无力常见于：常见于：慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、慢性消耗性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤晚期肿瘤（3 3）病病 危危 面面 容容病危面容：病危面容：面容枯槁、肤色苍白或铅灰，面容枯槁、肤色苍白或铅灰，表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、表情淡漠、眼窝下陷、目光无神、反应迟钝、唇干舌燥、出冷汗唇干舌燥、出冷汗 常见：常见：严重休克、严重休克、大出血、大出血、严重脱水、严重脱水、急性腹膜炎急性腹膜炎等危重病人。等危重病人。（4）、二）、

5、二 尖尖 瓣瓣 面面 容容表现：表现：双颊紫红双颊紫红口唇发绀口唇发绀 常见于：常见于：风湿性心脏病人风湿性心脏病人2 2、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜观察内容观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。水肿、皮疹和发绀。瘀斑、出血点瘀斑、出血点提示凝血功能障碍提示凝血功能障碍黄疸黄疸提示肝胆疾病提示肝胆疾病皮疹皮疹皮肤疾病、过敏等皮肤疾病、过敏等发绀发绀提示缺氧提示缺氧水肿水肿提示心、肾功能衰竭或低蛋白血提示心、肾功能衰竭或低蛋白血 症等症等3 3、姿势与体位、姿势与体位n破伤风破伤风角弓反张角弓反张n急性腹痛急性腹痛强迫体位强迫体位n昏迷或极度衰竭昏迷或极度衰竭被

6、动卧位被动卧位4 4、饮食与营养、饮食与营养观察内容观察内容：病人进食、饮水情况，准：病人进食、饮水情况，准确记录出入量，评估营养、水分是否确记录出入量，评估营养、水分是否满足机体的基本需要满足机体的基本需要5 5、排泄物、呕吐物及引流液、排泄物、呕吐物及引流液1 1、排泄物、排泄物尿、粪、汗、痰液等。尿、粪、汗、痰液等。2 2、呕吐物、呕吐物胃肠道内容物。胃肠道内容物。n观察内容：观察内容：次数、量、颜色、气味及伴随症次数、量、颜色、气味及伴随症状，必要时送检。状，必要时送检。如：喷射状呕吐如：喷射状呕吐常见于颅内高压。常见于颅内高压。柏油样便柏油样便常见于上消化道出血。常见于上消化道出血。

7、3 3、引流液、引流液胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃肠减压吸出液肠减压吸出液n 观察内容：观察内容：量、颜色、性质及引流管是否量、颜色、性质及引流管是否通畅。通畅。生命体征生命体征:包括包括T T、P P、R R、BpBpTT 观察：观察：T T升降方式、发热程度、升降方式、发热程度、发热类型、发热伴随症状。发热类型、发热伴随症状。n升高：升高：感染、创伤或手术后的病人；感染、创伤或手术后的病人；n下降：下降：休克或极度衰竭的病人；休克或极度衰竭的病人；T T 41 41 或或 3535 提示病情严重提示病情严重（二）、生命体征（二）、生命体征PP反映病人的反映病人的心血

8、管功能和循环血量心血管功能和循环血量n观察观察:脉率、节律脉率、节律(快慢快慢)、强弱，并分析、强弱，并分析相应的原因。相应的原因。如：如：心率心率140140次次/分或分或 6060次次/分、间歇脉、分、间歇脉、脉搏短绌脉搏短绌提示提示病情有变化病情有变化 RR观察：观察：频率、节律、深浅度、呼频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难、伴随气味。吸音、呼吸困难、伴随气味。R R4040次次/分分 或或8 8次次/分、点头样或潮式分、点头样或潮式样呼吸样呼吸提示提示病情危重病情危重BpBp是危重病人重要的病情参数是危重病人重要的病情参数观察观察:BpBp高、低、脉压差，并分析相应的原高、低、脉压差

9、，并分析相应的原因因如：如：血压过高、过低或不稳定血压过高、过低或不稳定 病情危重病情危重收缩压、舒张压持续增高收缩压、舒张压持续增高 高血压危象高血压危象（三）、意识状态（三）、意识状态意识意识大脑功能活动的综合表现大脑功能活动的综合表现正常意识正常意识意识清晰，反应敏锐、精意识清晰，反应敏锐、精确，思维合理，确，思维合理，语言清晰、表达能力正语言清晰、表达能力正常。常。异常异常意识障碍意识障碍：个体对内外环境刺：个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态激缺乏正常反应的一种精神状态n意识障碍：意识障碍：a a、兴奋状态；兴奋状态；b b、抑制状态抑制状态兴奋状态兴奋状态 谵妄：以兴奋性增

10、高为主的高级神谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。经中枢急性失调状态。抑制状态抑制状态 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷n嗜睡：嗜睡：是一种病理性的倦睡；是一种病理性的倦睡；病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。一旦刺激去除则又迅速再入睡。n 意识模糊：意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持又称朦胧状态，病人仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。地点、人物的定向力发生障碍。n 昏睡：昏

11、睡：是接近人事不省的意识障碍。病是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，很快又再入睡。情，答话答非所问，很快又再入睡。昏迷昏迷（浅昏迷和深昏迷）（浅昏迷和深昏迷）强刺激：强刺激：如压迫眶上神经等。如压迫眶上神经等。各种反射：各种反射：瞳孔对光反射，角膜反射，瞳孔对光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等观察内容：观察内容：大小、形状、对光

12、反射大小、形状、对光反射瞳孔瞳孔颅内疾病、药物中毒等病情颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征变化的一个重要指征.（四）、瞳孔（四）、瞳孔项目项目大小大小(mm)(mm)形状形状对光反射对光反射正常正常在自然光线在自然光线下下2 25mm5mm圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧对等齐，两侧对等当光线照射时缩小当光线照射时缩小移去光线迅速复原移去光线迅速复原异常异常散大：直径散大：直径5 5mmmm；缩小：直径缩小：直径2 2mm;mm;圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧大小齐，两侧大小不一不一迟钝、消失迟钝、消失异异 常常 瞳瞳 孔孔（1 1）瞳孔缩小：瞳孔缩小：直径直径2 2mm;mm;常见

13、于有机常见于有机磷农药、巴比妥类、磷农药、巴比妥类、吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒（2 2）瞳孔散大：）瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔直径5mm5mm a a、双侧瞳孔扩大：、双侧瞳孔扩大：见于颠茄类药物中见于颠茄类药物中毒、颅内压增高及濒死状态。毒、颅内压增高及濒死状态。b b、单侧瞳孔扩大：、单侧瞳孔扩大：提示脑疝、脑肿瘤、提示脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经脑出血压迫一侧动眼神经(3)(3)对光反射消失：对光反射消失：常见于深度昏迷或濒死常见于深度昏迷或濒死期的病人。期的病人。（六）、（六）、特殊药物治疗病人的观察特殊药物治疗病人的观察1.1.用利尿剂用利尿剂 用退热药用退热药 用胰岛素用胰岛

14、素 用易过敏用易过敏药物药物 用毒副作用毒副作用强药物用强药物观察尿量，有无电解质失调观察尿量，有无电解质失调观察观察P P、BPBP、面色、虚脱等、面色、虚脱等 心慌等低血糖症状心慌等低血糖症状有无过敏反应发生有无过敏反应发生严格观察毒副作用严格观察毒副作用案例分析案例分析:n资料来源：资料来源：患者的太太患者的太太n患者男性，患者男性，6262岁，上午岁，上午1111时与邻居打麻将时主时与邻居打麻将时主诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家诉头痛剧烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约时约1111时时2020分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立即扶其上床休

15、息，未做任何处理，病人家属立即扶其上床休息，未做任何处理，病人较为安静。约较为安静。约1212时时2020分，家属欲叫其起床吃饭，分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反应，并出现尿床，立即拨打见病人没反应，并出现尿床，立即拨打120120送送入医院。入医院。二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理n入院后测：入院后测：T37.5T37.5，P102P102次次/分，分，R22R22次次/分，分，Bp180mmHg/110mmHgBp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约圆大，直径约0.30

16、.3cmcm，对光反应迟钝，左对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。侧肢体肌力减退，小便失禁。n辅助检查：辅助检查：CTCT检查结果：检查结果：“脑出血脑出血”。n过去史：过去史：有高血压史有高血压史1212年。年。n请列出病情观察的内容和对异常作出判断。请列出病情观察的内容和对异常作出判断。护理措施护理措施1 1、密切观察病情变化及记录、密切观察病情变化及记录，发现异常及发现异常及时报告医生，积极配合急救处理。时报告医生，积极配合急救处理。2 2、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 昏迷病人头偏一侧。昏迷病人头偏一侧。及时吸痰与清理呕吐物，防窒息。及时吸痰与清理呕吐物，防窒息。病情许可应多翻身、拍背，防继发感染。病情许可应多翻身、拍背，防继发感染。3 3、确保安全、确保安全 对意识不清的病人，可使用保护具。对意识不清的病人，可使用保护具。对牙关紧闭的病人，防咬伤。对牙关紧闭的病人，防咬伤。避免光线、噪音的刺激引起抽搐。避免光线、噪音的刺激引起抽搐。4 4、做好眼、口鼻及皮肤的护理、做好眼、口鼻及皮肤的护理 眼的护理：眼的护理：a a、保持清洁保持清洁 b b、保护角膜：眼睑不合闭保护