广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表.docx

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1、附件广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表序号违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度1医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条不予处罚初次违法且骗取医保基金500元以下并及时改正的。由医疗保障行政部门责令退回。减轻处罚骗取医保基金2000元以下并及时改正的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下罚款。从轻处罚骗取医

2、保基金2000元以上5000元以下并及时改正的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。一般处罚不具备减轻、从轻、从重情形，或骗取医保基金5000元以上10000元以下的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。从重处罚骗取医保基金10000元以上的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。*号违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度2定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责

3、任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条不予处罚违法行为轻微，未造成医保基金

4、损失，自行纠正或者在限期内改正；初次违法且造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.1%以下，及时改正并退回损失金额的。应当不予处罚，可以约谈有关负责人；可以不予处罚，由医疗保障行政部门约谈有关负责人。减轻处罚造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.2%以下，及时改正并退回损失金额的。由医疗保障行政部门约谈有关负责人,处损失金额1倍以下的罚款。从轻处罚造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下，及时改正并退回损失金额的。由医疗保障行政部门约谈有关负责人，处损失金额1倍以上1.3倍以下罚款。一般处罚不具备不予处罚情形或减轻、从轻、从

5、重情形，造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额1.5%以下。由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人，责令退回损失金额，处损失金额1.3倍及以上1.7倍以下罚款；拒不改正的，并处暂停服务6个月以上9个月以下。从重处罚造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额1.5%以上。由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人，责令退回损失金额，处损失金额L7倍及以上2倍以下罚款；拒不改正的，并处暂停服务9个月以上12个月以下。*号违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度3定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下

6、的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（血）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；$7*按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提

7、供虚假情况。医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条不予处罚自行纠正或者在限期内改正。可以约谈有关负责人。从轻处罚具备基金监管条例第三十九条其中1项行为，限期内拒不改正的。处1万元以上2.2万元以下罚款。一般处罚不具备上述不予处罚情形或从轻、从重情形，限期内拒不改正的。处2.2万元以上3.8万元以下罚款。从重处罚具备基金监管条例第三十九条其中3项以上行为，限期内拒不改正的。处3.8万元以上5万元以下罚款。4定点医药机构通过下列方式骗取医疗医疗保障基金使用监督管理条减轻处罚初次违法且骗取医保基金2000元以下，及时改正并退回处骗取金额2倍以下罚款。*号违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度保障基金支

8、出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。例第四十条损失金额

9、的。从轻处罚骗取医保基金5000元以下，并退回损失金额的。处骗取金额2倍以上3倍以下罚款，并处暂停服务6个月以上8个月以下。一般处罚不具备减轻、从轻或从重情形，且骗取医保基金10000兀以下的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款，并处暂停服务8个月以上10个月以下。从重处罚骗取医保基金100OO元以上的。由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款，并处暂停服务10个月以上12个月以下或由医疗保障经办机构解除服务协议。违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度5个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂

10、停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保隙待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款不予处罚违法行为轻微，造成社会不良影响较小，造成医保基金损失在500元以下，自行纠正并退回损失金额。由医疗保障行政部门责令改正。减轻处罚造成医疗保障基金损失500元以上1000元以下，自行纠正并退回损失基金且造成社会不良影响较小的。暂停其3个月以下医疗费用联网结算。从轻处罚造成医保基金损失1000元以上3000元以下，及时改正并退回的。暂停其3个月以上6个月以下

11、医疗费用联网结算。一般处罚不具备减轻、从轻或从重情形，造成医保基金损失5000元以下的。由医疗保障行政部门责令改正并退回，暂停其6个月以上8个月以下医疗费用联网结算。从重处罚两次以上实施违规行为或者造成医保基金损失5000元以上的。由医疗保障行政部门责令改正并退回，暂停其8个月以上12个月以下医疗费用联网结算。*号违法行为法定依据裁阶次适用情形裁幅度6个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基

12、金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第二款减轻处罚骗取医保基金500元以下，及时改正并退回的。约谈当事人，处骗取金额2倍以下罚款；属于参保人员的，暂停其3个月以下医疗费用联网结算。从轻处罚骗取医保基金500元以上1000元以下，及时改正并退回的。约谈当事人，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款；属于参保人员的，暂停其3个月以上6个月以下医疗费用联网结算。一般处罚不具备减轻、从轻或从重情形，骗取医保基金5000元以下的。责令改正并退回，处骗取金额3倍以上4倍以下的罚款，属于参保人员的，暂停其6个月以上8个月以下医疗费用联网结算。从重处罚实施两次以上违规行为或者骗取医保基金5000元以上的。责令改正并退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。属于参保人员的，暂停其8个月以上12个月以下医疗费用联网结算。注：本裁量基准所称“以上”均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数。