医院抗菌药物一次性申购表.docx

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医院抗菌药物一次性申购表通用名称商品名剂型规格生产厂家患者姓名性别年龄临床诊断住院号申请科室申请人申请日期申购理由：药品用法用量：疗程一次性申购量申请科室主任意见：药剂科主任意见：申购者应对其临床使用的安全性与有效性负责；申请人应对申请量进行严格把关，如因特殊情况药品未用完，申请人应及时将信息反馈给调剂室，否则由此造成药品挤压和过期等损失由申请人承担。抗菌药物临床应用管理小组意见：