深圳市新能源汽车充电设施公共品牌标识使用申请表.docx

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1、深圳市新能源汽车充电设施公共品牌标识使用申请表填表日期：一年_月_日申请单位申请单位统一社会信用代码申请单位地址申请人联系电话公共品牌标识使用站点信息（每站一表）站点名称详细地址用地类型口国有临时用地口国有建设用地口村集体用地绿地与广场用地口工业用地口物流仓储用地口交通设施用地口商业服务业用地口居住用地公共管理与服务设施用地口其他场地年限合同到期时间：年月日到期处置方式：口续期口搬迁口退出运营单位运营联系人联系电话充电设备总功率（kW）,总枪数（个）超充堆（个），单堆功率（kW）超充枪数（个）、快充枪数（个）超充单枪最大输出功率（kW）：超充单枪最大输出电流（八）：超充单枪最大输出电压（V）：

2、快充单枪最大输出功率（kW）：快充最大输出电流（八）：快充单枪最大输出电压（V）：其他充电设施信息：申请标识深圳超充深圳快充其他设备光伏口储能口换电其他：配套设施配电房、雨棚、厕所、休息室、监控室等，如有请填写申请单位意见本单位承诺仅在本次申请的站内使用，不得用于其他地方。法人签字：加盖单位公章：签字日期：年月日提供资料附件：1、申请单位营业执照正本扫描件（盖公章）。2、申请使用站的充电设备型式试验报告或CMA、CNAS等产品检测报告、认证证书等（如有）。3、站内照片不少于5张，照片体现站内环境、设备、配套设施等。4、申请深圳市新能源汽车充电设施公共品牌标识的充电站，应满足国家、深圳市相关充电设施建设标准要求。