西安高新技术产业开发区新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表.docx

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1、待遇类西安高新技术产业开发区新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表基本情况参保人姓名身份证号性别年龄联系电话合疗证号街办村、组名称申请病种病情简介及诊疗计划一、既往病史及近期诊疗情况（只记录与申请病种有关的情况）：二、近期的主要检查结果（选择能反映疾病程度和达到申请指标的项目填写）：拟用治疗及用药方案（检查、化验不填）用法用量备注（正式名称）1、2、3、4、5、医师签名年月日医院意见主诊科室盖章（或负责人签名）：年月日医院医保办公室盖章：年月日审核意见同意从年一月至年一月按慢性病种待遇管理，待遇享受只限于符合基本医疗保险规定的药品和检查、治疗项目。审核结论：审核人：年月日审批意见审批结论：审批人

2、：年月日新型农村合作医疗门诊慢性病待遇认定和管理摘要一、门诊慢性病病种范围I类（8种）：1、恶性肿痛门诊治疗；2、尿毒症In期肾透析：3、各类器官移植术后；4、白血病：5、血友病；6、小儿脑瘫；7、再生障碍性贫血；8、少年儿童生长激素缺乏症。H类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合证、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫撼、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能性障碍、慢性肾功能衰竭。In类（15种）：1、骨髓增生异常综合征；2、慢性肾小球肾炎：3、巨趾症；4、癫痫；5、紫瘢性肾炎；6、

3、慢性肺源性心脏病：7、糖尿病伴并发症；8、高血压病2级及以上：9、扩张性心肌病；10、风湿性心脏病；11、视神经萎缩：12、甲状腺功能减退症；13、甲状腺功能亢进；14、X连锁低磷佝偻病：15、多耐药肺结核。二、申请程序1、符合条件的参合人可到户籍所在地乡镇卫生院或社区卫生服务中心领取新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表，填写个人基本情况和中清项目，并亲笔签名；2、持表到西安地区二级以上医院相关科室，由主治医师以上级别的医生根据巾清人的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容；3、主诊科室及医院医保办盖章；4、备齐随附申请资料一同递交至户籍所在地的乡镇卫生院或社区卫生服务中心办理认定

4、手续。三、申请资料1、新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表；2、申请人身份证复印件：3、合疗本复印件；4、住院病历及门诊病历。2、对于五种门诊慢性病病种：少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症，如患者无住院病历的，可只提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件及门诊相关检查报告单、化验单原件（个人留存复印件）进行申请。其余门诊慢性病申请须提交按所申请慢性病种为主要诊断的二级以上医院住院病历2份，附相关检查化验报告。3、对以下12种病种实行两年一次复审：1、少年儿童生长激素缺乏症：2、甲状腺功能减退症：3、甲状腺功能亢进；4、癫痫；5、紫瘢性肾炎；6、视

5、神经萎缩；7、骨髓增生异常综合征；8、系统性红斑狼疮：9、特发性血小板减少性紫瘢：10、巨趾症；11、慢性活动性肝炎：12、多耐药肺结核。由参合慢病患者提供近两年相关检查、化验单原件（个人留存复印件）及门诊或住院病历复印件等资料。对12种之外的其他病种，参合慢病患者不需要申报复审，可根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。四、享受待遇门诊慢性病I类、11类、HI类封顶线分别为2万元、8000元、5000元。实行凭票定额补偿，补偿比例为65舟，患有两种及两种以上同类门诊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上不同类门诊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。五、报销资料1、合疗本、身份证、户口本2、购药处方或费用清单、检查化验报告单3、报销票据（或购药发票）。六、注意事项1、申报病种限慢性病种管理规定范围内，治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范围内，起主要治疗作用的药品和项目，辅助作用的药品和项目费用自理：2、慢性病认定申请随时受理；3、门诊慢性病“非直通车”报销的，根据慢性病种类不同设置不同的报销周期，I类门诊慢性病按季度报销，H类门诊慢性病按半年报销，IH类门诊慢性病按年度报销，报销时间为每年1、4、7、10月。