赛卫水证字第号中华人民共和国卫生监督文书卫生许可申请书.docx

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1、No.y-04编号：赛卫水证字中华人民共和国卫生监督文书卫生许可申请书（供水单位）申请单位赛罕区*申请日期申23日9.23中华人民共和国卫生部制申请单位赛罕区*经济性质个体/公司单位负责人（负责人姓名）法人及法人代表（负责人姓名）单位地址赛罕区*电话130xxxxxxxx职工人数健康证人数应体检人数健康证人数固定资产（万元）（开店投资金额）使用而积2XXHl竣工验收认可书证原卫生许可证号（换证填）申请许可项目：申报材料及保密要求：（供水单位）编号材料名称页数1、申请单位介绍信（）2、口企业法人（负责人）身份证复印件（）3、外来员工婚育证明（）4、卫生组织机构（）5、卫生管理制度（）6、供水系统

2、平面图（）7、水质检测、评价报告（）8、涉水产品索证（）9、 口管水人员健康检查、卫生知识培训名单（）10、 口（）11、口()12、口()13、口()卫生设施：（标明具备的卫生设施、设备及数量。未列出的另外填写）沉淀、澄清池（）个（）立方米过滤池（）个（）立方米涉水安全产品原料库（）个（）平方米冲洗水塔水箱（）个（）立方米加氯加氨间防鼠设施（）个（）个加氯加氨间防蝇、防虫设施（)()个制水间紫外线（臭氧）消毒灯（器）（)支全封闭成品储水箱（）个（）立方米更衣室（）平方米流水洗手消毒池（)个工作衣帽每人（）套检验室（）平方米主管部门意见收到申请书日期经办监督员拟同意（换）意见发证（公章）年月日

3、受理人员：年月日勘验人员年月日行政审批和政务服务局业务审计匕股许可项目发证日期及编号年月日编号：赛卫水字第号（公章）年月日有效期限：年月年月日至0同意（换）发证（科长签字）审1度同意（分管领导签字）法人签章年月日年月日填写说明1、本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、“申请许可项目”填写申请经营范围和种类。4、呈报申请书时，必须提交下列材料：(1)建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。(2)设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。(3)基

4、本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。(4)卫生监督机构要求申报的其它材料。5、申请书一式二份。附表14供水单位卫生责任书为了认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、生活饮用水卫生监督管理办法、二次供水设施卫生规范等法规要求，进一步明确供水单位的卫生管理职责和任务签定责任书如下：一、卫生监督部门职责：1、负责直管供水单位（企业）卫生许可证的受理、审查、验收和发放工作，并对其新、改、扩建工程进行预防性卫生监督审查。2、对供水单位进行经常性卫生监督指导，按计划对供水水质抽样检测和评价。3、监督管供水人员按规定进行健康检查和卫生知识培训。4、负责直管供水单位水污染事故的调查和处理。对违

5、法案件的立案、调查取证、提出处理意见二、供水单位职责义务：1、供水单位应选择水质良好、水量充沛、便于防护的水源、其水质应符合国家生活饮用水水源水质的规定。2、集中式供水单位应备有并准守有关生活饮用水卫生卫生管理法规中有关生活饮用水卫生管理的法规、标准和规范。3、集中式供水单位应有分管领导和专职或兼职工作人员管理生活饮用水卫生工作。建立健全生活饮用水卫生管理规章制度。4、在新建、改建、扩建集中式供水工程时，集中供水单位需向当地卫生行政部门申请进行预防性卫生监督。5、集中式供水单位配备的水净化处理设备、设施必须满足净水工艺要求，必须有消毒设施并保证正常运行。6、使用的涉及饮用水卫生安全产品应符合卫

6、生安全和产品质量标准、并持有省级以上卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件。自建生活饮用水供水系统未经批准不得与城市供水系统链接。7、各类储水设施要定期清洗消毒；管网末梢应定期放水清洗。8、生产区外围30米的规范内应保持良好卫生状况，不得设置生活居住区，不得修建渗水厕所和渗水坑、不得堆放垃圾、粪便、废渣和铺设污水管道。9、集中式供水单位应针对各生产环节制定防止水污染的措施、认真落实、制定水污染应急预案。10、遇生活饮用水水质污染或不明原因水质突然恶化及水源性疾病爆发事件时，供水单位应立即采取应急措施、以最快方式报告当地卫生行政部门，并及时进行水质检测、报送处理报告。11、二次供水单位通过设施所供给

7、居民的饮用水感观性状良好，水质应符合卫生标准。不含有危害健康的有毒有害物质，不引起肠道转染病发生和流行。12、二次供水设施周围应保持环节整洁、应有良好的排水条件、供水设施应运转正常。设施与饮用水接触表面必须保持外观良好、光滑平整不对饮用水造成影响。13、二次供水的蓄水池周围10以内不得有渗水坑、垃圾堆等污染源。水箱周围2米内不得有污水管线及污染物。14、二次供水设施的管理部门应制定管理制度、负责设施的日常运转维护和清洗消毒。三、责任履行1、饮用水卫生监督部门和供水单位、生产企业应严格执行饮用水卫生标准法规和要求，认真履行各自的职业和义务，保隙饮用谁的卫生和安全。2、饮用水单位企业的法定代表人（

8、负责人）为饮用水污染事故的第一责任人。3、本责任书一式两份，卫生监督部门与供水单位各保留一份卫生监督部门（盖章）公共场所经营单位（盖章）附表2-6供水单位发证申报材料要求告知书（代目录）项目编号材料内容要求说明注申请1卫生许证可申请书监督部门提供，按范本格式填写2供水单位卫生责任书加盖监督、被监督单位公章或签字审查3竣工验收认可书指新、改、扩建工程，由公卫科出具基础材料4供水单位验收笔录监督员按标化格式添注、签名5申请单位介绍信由申请单位出具，并在有效期内W度6单位法人（负责人）身份证复印件非法人机构只提供企业负责人身份证明7卫生组织机构指卫生管理人员的组成和分工图表8卫生管理制度（包括4项）

9、（1） 水质净化消毒制度（2） 供水系统清洗，消毒制度（3） 管、供水人员卫生管理制度（4） 水污染事故处理应急预案监测9供水系统平面图标明水箱容积、供水入口及取水、输水、净水、蓄水、配水设施10水质监测报告及评价合格的当年的卫生部门检验报告体检11管水人员健康检查、卫生知识培训名单（有效期内）按：姓名、性别、年龄、工种、体检日期、情况、培训情况制表填写其它12涉水安全产品索证止水、接水材料、防护涂料、水处理器、新材料、消毒药品13卫生防护设备、设施按申请书填写，不需另行提供说明以上材料除第1-4项由监督部门出具夕A4纸打印（除图纸），有公章的逐页加盖公告知要求的顺序装订。一式两份，由发证枳（注：由监督员审查后，齐全的打J）、，其余由申请人按要求说明准备。申请材料一律用章，无公章的由申请单位负责人逐页签名，按材料L关和申请人各存一份。审查监督员:赛罕区行政审批和政务服务局