新冠肺炎流行病学史问卷(参考).docx

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1、新冠肺炎流行病学史问卷一、基本信息姓名:性别:体温:本人身份证号码:现住址:本人电话:联系人及 电话:四必查健康码:口绿码;口黄码;口红码;规范佩戴口罩:口有/口无;健康申报卡:有/口无(可选);行程码:口 7天内中高风险区所在地市旅居史、近7天跨省、市流动; 口无异常。流行病史口有/口无境外及中高风险地区旅居史(7天内);口有/口无与境外及中高风险地区人员接触史(7天内).接触史有/口无国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史(7天内);口有/口无聚集性发病史(2例及以上发热或者呼吸道症状病例(7天内); 口有/口无7天内与新冠肺炎患者或无症状感染者接触史;口有/口无7天内接触来自新冠病例报

2、告社区的发热或呼吸道症状的患者。是否为高 风险岗位 人员口 L跨境交通工具司乘、保洁、维修等人员;口 2.口岸进口物品搬运人员;口 3.进口冷链食品储存加工企业一线人员;口 4.集中隔离场所工作人员;口 5.定点医疗机构的工作人员;口 6.普通医疗机构发热门诊相关医务人员;口 7.海关、移民管理部门等其他直接接触入境人员和物品的一线人员;口 8.快递、外卖;口 9.酒店服务:口 10.装修装卸服务;口 11.口岸管理服务人员;口 12.交通运输服务;口 13.商场超市和农(集)贸市场工作人员等;口 14.普通医疗机构除发热门诊以外的工作人员;口 15.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。临床症状口发热;口干咳;口乏力;口嗅觉味觉减退;口鼻塞;口流涕;口咽痛;结膜炎;口肌痛;口腹 泻等症状其他:24小时核酸(省市外来(返)韶三天三检)结果我保证,上述内容属实。本人确认签名:日期:问询人签名:日期:注:请如实填写此表。

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