新冠肺炎流行病学史问卷（参考）.docx

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1、新冠肺炎流行病学史问卷一、基本信息姓名：性别：体温：本人身份证号码：现住址：本人电话：联系人及 电话：四必查健康码：口绿码；口黄码；口红码；规范佩戴口罩：口有/口无；健康申报卡：有/口无（可选）；行程码:口 7天内中高风险区所在地市旅居史、近7天跨省、市流动； 口无异常。流行病史口有/口无境外及中高风险地区旅居史（7天内）；口有/口无与境外及中高风险地区人员接触史（7天内）.接触史有/口无国内新冠疫情中高风险地区旅居史人员接触史（7天内）；口有/口无聚集性发病史（2例及以上发热或者呼吸道症状病例（7天内）； 口有/口无7天内与新冠肺炎患者或无症状感染者接触史；口有/口无7天内接触来自新冠病例报

2、告社区的发热或呼吸道症状的患者。是否为高 风险岗位 人员口 L跨境交通工具司乘、保洁、维修等人员；口 2.口岸进口物品搬运人员；口 3.进口冷链食品储存加工企业一线人员；口 4.集中隔离场所工作人员；口 5.定点医疗机构的工作人员；口 6.普通医疗机构发热门诊相关医务人员；口 7.海关、移民管理部门等其他直接接触入境人员和物品的一线人员；口 8.快递、外卖；口 9.酒店服务：口 10.装修装卸服务；口 11.口岸管理服务人员；口 12.交通运输服务；口 13.商场超市和农（集）贸市场工作人员等；口 14.普通医疗机构除发热门诊以外的工作人员；口 15.其他经风险研判确定的高风险岗位人员。临床症状口发热;口干咳;口乏力;口嗅觉味觉减退；口鼻塞;口流涕;口咽痛;结膜炎;口肌痛;口腹 泻等症状其他：24小时核酸（省市外来（返）韶三天三检）结果我保证，上述内容属实。本人确认签名：日期:问询人签名:日期：注：请如实填写此表。