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医疗机构临床用血申请表医疗机构名称主管部门所在区县医疗机构分类：中央口、省属口、市属口、区县属口、部队口、厂矿口、其他口单位地址邮编医院等级床位数申请年用血量输血科（血库）人数医务科负责人姓名手机固定电话输血科（血库）负责人姓名手机固定电话申请用血理由法人签字单位公章年月日执业注册的卫生行政部门审核意见:年月日备注注：全血200毫升/袋
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