住院医师规范化培训招生报名表.docx

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附件1凉山彝族自治州第一人民医院住院医师规范化培训报名表姓名性别贴寸彩照年龄民族籍贯婚姻状况政治面貌身高健康状况既往病史学历学位毕业专业毕业学校毕业时间报考培训专业身份证号英语等级/成绩医师资格证是否应届生是否单位委托培训委培单位名稀)通讯地址邮编联系方式手机家庭联系电话电子邮箱其它联系方式获奖情况有何特长（以证书为准）学习及工作经历（包括本/专科及以上学习、临床轮训经历）年月日至年月日学校或医院名称专业任职申请人意见本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加凉山彝族自治州第一人民医院住院医师规范化培训，培训专业服从医院调配，所提供报名信息及资料完全属实，如有弄虚作假，由本人承担一切后果和责任！申请人签字年月日