落实全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）工作方案.docx

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1、XX市落实全面提升医疗质量行动计划（20232025年）工作方案为深入推进健康XX建设，进一步深化我市医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，提升群众就医体验,在“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动、“医疗质量万里行”活动、“三好一满意”活动、“方便看中医、放心用中药、看上好中医XX便民活动”、改善医疗服务行动计划、“民营医院管理年”活动以及改善医疗服务质量提升患者就医感受百日行动、以“为民服务解难题”为主题老年人就医服务月、微笑服务行动等工作的基础上，按照国家卫生健康委、国家中医药局关于开展全面提升医疗质量行动（20232025年）的通知（国卫医政发2023）12号）

2、要求，结合我市卫生健康行业和公立医院高质量发展要求,制定本工作方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，紧密结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，坚持人民至上、生命至上，牢固树立以人民为中心的发展思想，从全局谋划一域、以一域服务全局，坚持需求和问题导向，推动卫生健康行业供给侧改革，利用3年时间，树牢质量安全意识和完善管理体系，筑牢基础医疗质量和提升管理水平,抓牢医疗资源配置和实现服务均衡性，逐步构建符合市情的政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制以及资源均衡、机制健全、管理规范、能力卓

3、越、富有效率、服务周到、群众信任的医疗服务体系，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作范围全市二级以上各类医疗机构。三、组织架构市卫生健康委成立落实全面提升医疗质量行动计划(20232025年)工作领导小组，组长由市卫生健康委分管负责同志担任，成员由医政医管处、中医处、妇幼健康处、人事处、综合监督处、政务服务处、委网信办、宣传处等相关处室主要负责人担任。领导小组下设办公室，设在市卫生健康委医政医管处，主任由医政医管处主要负责同志兼任。四、工作任务(一)进一步健全医疗质量组织运行管理1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设

4、置，医疗机构主要负责人应担任管理委员会主任，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善临床医技科室医疗质量管理工作小组，科室主要负责人应担任工作小组组长，指定专人负责日常具体工作。各级质量管理组织要明确并严格落实工作职责。2完善医疗质量安全管理制度。医疗机构严格按照医疗质量管理办法等法律法规要求，梳理并补足本机构各项医疗质量安全管理制度，落实18项医疗质量安全核心制度及其实施细则，执行感染预防与控制制度，并结合本机构实际，细化操作规程；明确本机构质量安全的重点领域和重点环节，并加强管理。3 .优化医疗质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部

5、署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4 .发挥医疗质量控制组织作用。各级卫生健康主管部门要加强本级质量控制组织建设和管理，落实“织网”行动各项工作要求，积极对照国家级质控中心设置情况，到2025年，市级医疗质量控制中心要达到60个，市级中医质量控制中心要达到10个；每个区根据需要至少成立10个区级质量控制组织，原则上应覆盖医院管理、检验、药事、感控、护理、病案、口腔、放射、超声等专业，有条件的覆盖心血管疾病、神经系统疾

6、病、肿瘤、麻醉、急诊、儿科、妇产、康复等专业，每个区还要成立至少3个区级中医质量控制组织。各级卫生健康主管部门要强化对本级质量控制组织指导考核，市级质量控制中心管理办公室发挥作用，做好市级质控中心管理工作，上级质量控制中心要强化对下级质量控制组织的指导，逐步根据需要扩大质控工作覆盖范围，提高质量控制组织工作的规范化、科学化、专业化水平。各区卫生健康委每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。5 .加强医疗质量安全信息公开。市卫生健康委建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，市医疗服务评价和指导中心负责做好相关质量数据的统一收集、汇总、分析

7、和评价工作；市、区两级质量控制组织要围绕本专业年度医疗质量安全中心工作任务，制定监测评价指标，明确监测评价方法，开展日常监测、评价、分析和反馈，形成医疗机构医疗质量控制导向性。6 .完善医疗机构绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。7 .强化目标导向持续改进制度。要紧扣年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标要求，按照“行政部门主导、质控专业引领、医疗

8、机构主体落实”的工作原则，各级卫生健康主管部门要坚持目标导向，强化管理；市级质控中心要结合本市实际，制定目标改进实施策略，确定改进目标幅度，并指导医疗机构实施，做好目标改进评估工作；各医疗机构作为改进目标的主体，要坚持目标导向，结合质量安全存在的问题完善本院医疗质量管理指标体系，对医疗质量控制指标定期评估，分析、反馈，预警和干预，以实现医疗质量安全目标的持续改进与提高。8 .发挥各种考核评估引导作用。卫生健康主管部门要充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的引导作用，将医疗质量管理情况作为考核评估工作的重要内容，要建立科学

9、完善考核评估指标体系，采用信息化手段收集比较分析考核评估指标，督促指导医疗机构发现并补齐医疗质量安全的短板弱项。（二）进一步加强医疗机构运行要素管理9 .提高医疗机构依法执业意识。严格落实基本健康与医疗促进法、医师法、医疗机构管理办法、护士办法等法律法规，严把医疗机构、医师、护士准入关口,促进依法执业，深入研究优化医师和护士执业注册制度改革，实行医生、护士区域注册、多机构执业政策，执行医师定期考核管理政策，强化医务人员“三基三严”训练以及职业道德和行风教育，不断提升医疗服务水平。10 .强化医疗机构药品器械管理。医疗机构要依法依规确定本机构药品供应目录，医疗机构应完善药事管理与药物治疗学委员会

10、的职责并强化责任落实，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物等的管理，强化合理使用。医疗机构应完善医疗器械临床使用管理委员会的职责并强化责任落实，要依法依规确定本机构医疗器械供应管理目录,加强放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理。加强医务、药学、设备物资等部门之间的协同，提升管理实效。各医疗机构要做好药品医疗器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品医疗器械要及时依法依规清退出供应目录。11 .规范医疗技术临床应用管理。医疗机构落实医疗技术临床应用各项管理要求，强化医疗技术内控机制，建立健全医疗机构内部医疗技术临床应用准入管理流程，完善医疗技术授权和动态管理等

11、工作制度。重点加大限制临床应用类医疗技术、内镜技术、介入技术等管理力度，确保医疗安全。严禁临床使用禁止类医疗技术。卫生健康主管部门严格落实限制临床应用类医疗技术备案和公示制度，可以依托质量控制组织对医疗机构医疗技术开展情况定期评估。12 .规范医疗机构手术质量管理。落实医疗机构手术分级管理办法，医疗机构要根据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，并实施动态调整，建立健全完善手术分级信息报告、手术分级公示、手术分级动态调整、手术授权、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整、手术技术临床应用论证、紧急状态下超出手术权限开展手术管理、四级手术术前多学科讨论、手术随访、手术不良

12、事件个案报告、围手术期死亡病例讨论管理、手术质量安全评估、手术分级管理督查等系列制度，确保手术质量安全水平持续提升。落实手术质量安全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到2025年末，三级医院手术患者住院死亡率明显下降，非计划重返手术室再手术率不高于L8%o,住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%0o（三）进一步强化医疗机构区域质量管理13 .提升院前医疗急救能力水平。深入贯彻落实XX市院前医疗急救服务体系“十四五”发展规划，以XX市院前医疗急救服务办法为法治保障，全面提升院前医疗急救服务内涵，完善急救站点布局和车辆设备储备

13、，扩容升级指挥调度系统，夯实院前医疗急救人员专业技术能力。急救电话10秒接听率维持在100%,3分钟出车率达到98%以上，日常急救任务接报至到达现场平均时间控制在9分钟以内。14 .提升医疗机构急诊医疗质量。落实急诊科建设与管理指南和XX市医院急诊科建设实施方案要求，医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无健衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息互联互通，巩固胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心、中毒检测与救治中心建设成果，加强急诊分级分区救治，完善急诊绿色通道流程，确保急诊危重症患者得到及时有效救治。健全批量急诊危重症患者抢救应急预案，合理规划并根据救治需要迅

14、速开放“第二急诊区”，完善急诊医务人员支援梯队建设以及急救药品、设备和物资储备，提高重大突发事件医疗救治能力。15 .提高医疗机构门诊医疗质量。落实医疗机构门诊质量管理暂行规定（2022版），医疗机构严格执行首诊负责制，加强并合理安排门诊医务人员配备，增强门诊专业技术力量,做好号源匹配和投放工作，落实国家和我市对门诊服务的各项优化和便民服务措施，不断优化门诊服务流程，做好门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等质量安全管理。16 .提高医疗机构日间医疗质量。落实医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，按要求科学制XX间医疗病种及技术目录

15、并加强动态管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围、优化日间医疗服务流程。加强日间医疗患者评估和随访管理，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。鼓励医疗机构应用快速康复技术，提升日间医疗服务供给能力。鼓励医疗机构探索术后分级诊疗模式，为患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升。17 .提高医疗机构住院医疗质量。落实医疗质量安全核心制度要点XX市医疗质量安全核心制度要点实施细则等，医疗机构要结合本机构和本科室实际情况，细化医疗质量安全核心制度操作规程，并组织实施，同时对医疗质量安全核心制度落实情况开展常

16、规检查，确保住院服务医疗质量。落实国家和我市对住院服务的各项优化和便民服务措施，加强临床科室之间、临床科室与医技科室之间、临床科室与手术室之间的协作管理，做好院内会诊工作。（四）进一步强化医疗机构环节质量管理18 .规范医疗机构日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准等有关要求开展诊疗工作。应用临床路径和单病种质量管理与控制工具，规范诊疗行为、控制医疗成本。严格把握各类检查、手术、治疗、用药的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。19 .优化医疗机构学科协同机制。医疗机构加快推进多学科协作机制（MDT）,探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。落实“破壁”行动，聚焦心脑血管疾病和恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大疾病，创新专病诊疗模式。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结直肠癌等专病的诊疗模式和