长沙县人民法院特邀调解员申请表.docx

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附件:长沙县人民法院特邀调解员申请表姓名性别出生年月照片民族籍贯户口所在地政治面貌婚姻状况健康状况专业技术职务特长历位学学毕业院校专业现工作单位及职务身份证号码通讯地址联系方式简历情况调4请根据自身实际情况，在（）打Y1.申请类别：个人自荐（）相关单位推荐（）2.是否有调解工作经历：有（）无（）如有，请说明具体调解工作经历：3.是否具有相关专业资质（如律师、心理咨询师等）：有（）无（）如有其他相关资质，请说明具体专业资质：4.擅长或有意向参与调解的纠纷类型（可多选）：婚姻家庭纠纷（）物权纠纷（）买卖合同纠纷（）物业管理纠纷（）劳动争议纠纷（）医疔损害赔偿纠纷（）金融借款合同纠纷（）民间借贷纠纷（）知识产权纠纷（）证券基金期货纠纷（）交通事故略偿纠纷（）消费者权益保护纠纷（）建设工程合同纠纷（）其他（请说明）：申清人意见本人申请成为长沙县人民法院特邀调解员，并同意将本人的姓名和资质、联系方式、调解专长等信息列入法院特邀调解员名册以供当事人参考选定。本人承诺遵守法院调解相关制度，严格履行保密义务，为当事人提供便捷、高效的调解服务。申请人：年月日推荐单位意见推荐单位：（盖章）年月日