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附件21延续路政许可申请书许可申请事由申请人基本情况申请人法定代表人证件名称统一社会信用代码或身份证号码地址邮政编码联系方式固定电话手机电子邮箱代理人身份身份证号码联系方式固定电话手机电子邮箱原批准的路政许可原批准的许可事项原许可证编号原批准的许可期限自年月日起至年月日止申请延续期限自年月日起至年月日止申请延续理由申请材料清单申请日期申请人签名或盖章
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