第27章小儿麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、小儿麻醉小儿麻醉 Pediatric Anesthesia 年龄年龄18岁岁小儿年龄分段：小儿年龄分段：6岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉岁的小儿，除精神状态外，一般麻醉用药与管理基本与成人相似，剂量缩减。用药与管理基本与成人相似，剂量缩减。成人成人 表现为氧耗量表现为氧耗量6ml/kg/min，成人为成人为4ml/kg/min。能源储备少，禁食过长易发生低血糖能源储备少，禁食过长易发生低血糖 和代酸。和代酸。5肾功能肾功能 新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好。新生儿肾浓缩功能差，稀释功能好。易失钠失钾，产生低钠、钾血症。易失钠失钾，产生低钠、钾血症。第二节第二节 麻醉前评估和准备麻醉前评估和准备

2、1麻醉前评估麻醉前评估 1 病史和病情的评估病史和病情的评估 2 体格检查注重体格检查注重“量化量化”，呼吸道检查是，呼吸道检查是重重 点，重要脏器功能要了解。点，重要脏器功能要了解。2麻醉前准备麻醉前准备 1 精神状态、身体状态的调整精神状态、身体状态的调整 2 麻醉前禁食、饮麻醉前禁食、饮 与年龄密切相关与年龄密切相关 3岁岁，禁固体和奶禁固体和奶8h，清液，清液2h。3 术前有无脱水术前有无脱水 1）脱水）脱水1，需输液，需输液10ml/kg 2）因脱水致高钠血症引起中枢神经表现）因脱水致高钠血症引起中枢神经表现 者应快速输低钠含糖溶液。者应快速输低钠含糖溶液。3）纠正低钾血症（口服）。

3、）纠正低钾血症（口服）。4 有无感冒、发热有无感冒、发热 有上述表现者均应暂缓手术。有上述表现者均应暂缓手术。三三 麻醉前用药麻醉前用药 目的同成人目的同成人 原则：减少镇静、加强干燥原则：减少镇静、加强干燥1 镇痛药：镇痛药：10kg或或1岁以下不用。岁以下不用。2 巴比妥类：巴比妥类：体内维持长时间，体内维持长时间，6月不用。月不用。3 安定类：安定类：副作用少、效果差。副作用少、效果差。4 抗胆碱类药：抗胆碱类药：必用（必用（青光眼不用青光眼不用）。）。近年提倡口服给药法近年提倡口服给药法 药物：药物：Ket、Val、Mid、Dol、Ato+Gs 试用阶段，经验不足。试用阶段，经验不足。

4、第三节第三节 麻醉方法与装置麻醉方法与装置 方法：方法：全麻、全麻、部位麻醉部位麻醉一一 全身麻醉全身麻醉（一）常用药物：（一）常用药物：1 Flu：很适合小儿麻醉的诱导与维持。很适合小儿麻醉的诱导与维持。所需浓度高、心血管抑制发生多。所需浓度高、心血管抑制发生多。不能并用肾上腺素（应激性）。不能并用肾上腺素（应激性）。氟烷相关肝炎。氟烷相关肝炎。2 Enf、Iso：麻醉性能强于麻醉性能强于Flu。增强肌松作用明显。增强肌松作用明显。心血管抑制作用较强。心血管抑制作用较强。心肌抑制、心肌抑制、扩张外周血管扩张外周血管 Enf的癫痫样波禁用于癫痫小儿。的癫痫样波禁用于癫痫小儿。3 Sev 诱导苏

5、醒快，一口气麻醉。诱导苏醒快，一口气麻醉。特殊芳香味，很适合小儿。特殊芳香味，很适合小儿。与钠石灰作用、高温，产生毒物。与钠石灰作用、高温，产生毒物。4 Ket 镇痛作用好。镇痛作用好。交感兴奋作用。交感兴奋作用。呼吸道分泌物增加。呼吸道分泌物增加。术后恶心呕吐多见，苏醒延迟。术后恶心呕吐多见，苏醒延迟。5 r-OH 长时手术的麻醉诱导与维持。长时手术的麻醉诱导与维持。降低咽喉反射。降低咽喉反射。循环兴奋，呼吸抑制。循环兴奋，呼吸抑制。降低血钾、锥体外系兴奋。降低血钾、锥体外系兴奋。6肌松药肌松药 1）去极化肌松药：司可林）去极化肌松药：司可林 FDA明确规定不能用于气管插管；明确规定不能用于

6、气管插管；但可用于术中肌松维持。但可用于术中肌松维持。2）非去极化肌松药：）非去极化肌松药：中效药阿曲库铵、维库溴铵常用；中效药阿曲库铵、维库溴铵常用；长效药泮库溴铵、罗库溴铵少用。长效药泮库溴铵、罗库溴铵少用。（二）基础麻醉（二）基础麻醉 进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方进入手术室前让患儿意识消失的麻醉方 法称为基础麻醉。法称为基础麻醉。优点：优点：减少小儿精神创伤；减少小儿精神创伤；减少全麻药的应用；减少全麻药的应用；有利于部位麻醉的实施；有利于部位麻醉的实施；短小检查、手术可直接进行。短小检查、手术可直接进行。常用方法：常用方法：1 硫喷妥钠直肠内灌注硫喷妥钠直肠内灌注 有效率低，起效

7、慢，国内少用。有效率低，起效慢，国内少用。2 硫喷妥钠肌注法硫喷妥钠肌注法 2.5%20mg/kg深部肌肉注射，深部肌肉注射，35min起效。起效。新生儿不用。新生儿不用。3 氯胺酮肌注法氯胺酮肌注法 57mg/kg，临床最为常用。，临床最为常用。均需注意呼吸观察均需注意呼吸观察（三）气管内麻醉（三）气管内麻醉 最常用。最常用。适应证：适应证：胸腔、心血管手术胸腔、心血管手术 头颈部、口腔、上腹部手术头颈部、口腔、上腹部手术 特殊体位手术特殊体位手术 急症、重危手术急症、重危手术 上消化道畸形手术上消化道畸形手术 禁忌证：禁忌证：呼吸道急性炎症呼吸道急性炎症 导管选择：导管选择：Cole公式计

8、算：公式计算：导管口径（导管口径（F）年龄（）年龄（y）+18 导管内径（导管内径（ID）4（y4）插入深度（插入深度（cm）12（y2）LMA的应用的应用:损伤小、生理干扰小、损伤小、生理干扰小、漏气、吸痰不能。漏气、吸痰不能。全麻装置：全麻装置：小儿全能麻醉机小儿全能麻醉机 小儿麻醉专用回路小儿麻醉专用回路 二二 部位麻醉部位麻醉 在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部在基础麻醉和强化麻醉下，可选择局部 浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉等浸润麻醉、神经阻滞和椎管内麻醉等 方式。方式。优点：优点：减少全麻药用量减少全麻药用量 增大患儿安全增大患儿安全 减少麻醉费用和麻醉管理的难度减少麻醉费用和麻醉

9、管理的难度 缺点：缺点：用药品种增多、药物副作用多用药品种增多、药物副作用多注意：注意：1局麻药常混合应用，毒性相加局麻药常混合应用，毒性相加2局麻药的最大允许剂量由年龄决定局麻药的最大允许剂量由年龄决定 新生儿一般不选择局麻方法新生儿一般不选择局麻方法 年龄愈小，局麻药的效应越好年龄愈小，局麻药的效应越好,表现表现 在起效快、作用短、效应好。在起效快、作用短、效应好。3局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化局麻药的毒性反应可被基础麻醉和强化麻醉所掩盖麻醉所掩盖4 一般而言，小儿所需局麻药的极量超过一般而言，小儿所需局麻药的极量超过成人（按体重计算，按体表面积相同成人（按体重计算，按体表面积相同)

10、腰麻：腰麻：6岁以上儿童下腹部岁以上儿童下腹部手术应用。手术应用。给药法：按脊柱长短（给药法：按脊柱长短（C7骶裂孔）骶裂孔）丁卡因：丁卡因：0.15mg/cm，1.52h；布比卡因：下腹部手术布比卡因：下腹部手术0.15mg/cm，下肢手术下肢手术0.12mg/cm，23 h。管理特点：循环变化小管理特点：循环变化小 平面高时恶心呕吐发生率高平面高时恶心呕吐发生率高 穿刺限于穿刺限于L3以下以下 腰麻后副作用少腰麻后副作用少硬膜外阻滞：硬膜外阻滞：特点：平面易扩散，用药量小特点：平面易扩散，用药量小 作用出现早，循环干扰小作用出现早，循环干扰小 用药法：浓度减低用药法：浓度减低 骶管阻滞：骶

11、管阻滞：6岁以下小儿均可岁以下小儿均可 阻滞平面取决于用药量阻滞平面取决于用药量 注意无菌和局麻药中毒发生注意无菌和局麻药中毒发生臂丛神经阻滞：臂丛神经阻滞：腋路法和肌间沟法腋路法和肌间沟法 注药容积要注意，比注药容积要注意，比kg成人多。成人多。第四节第四节 麻醉期间监测麻醉期间监测1 注重仪器监测的同时不能忽视生命体征注重仪器监测的同时不能忽视生命体征的观察的观察 T、ECG、SpO2、NIBp、ETCO2 听诊器应用：心音、呼吸音听诊器应用：心音、呼吸音 皮肤色泽与尿量的观察皮肤色泽与尿量的观察 低、高血糖有无发生低、高血糖有无发生2 重大手术需要有创监测重大手术需要有创监测3 特殊监测

12、：失血量、食道超声等特殊监测：失血量、食道超声等 第五节第五节 术中输血输液术中输血输液原因：原因：小儿代谢快，成长快，体内水份多小儿代谢快，成长快，体内水份多(胞内水分少，胞外水份多胞内水分少，胞外水份多)；细胞外液在；细胞外液在术中易丢失。术中易丢失。水的生理需要量与代谢有关。水的生理需要量与代谢有关。20kg,水需要量水需要量1500+20ml/(kg-20)术中输液的组成：四部分术中输液的组成：四部分 正常需要量正常需要量 禁食所欠缺量禁食所欠缺量 麻醉所致的丢失量麻醉所致的丢失量 手术丢失量和液体转移量手术丢失量和液体转移量 禁食所欠缺量婴在手术后分禁食所欠缺量婴在手术后分1/2、1

13、4、14 三小时中补完。三小时中补完。大、中、小手术按大、中、小手术按6、4、2ml/kg/h计算计算输液性质：输液性质：晶体液为主，少量补充葡萄糖。晶体液为主，少量补充葡萄糖。术中根据血压、尿量、术中根据血压、尿量、CVP等指标来调整。等指标来调整。失血量的补充：失血量的补充：血容量的估计：血容量的估计：85、80、75、70、68。MABL：最大允许出血量：最大允许出血量 MABLEBV Hct-30）/Hct 小儿不耐受失血，尤其是小婴儿小儿不耐受失血，尤其是小婴儿 失血量失血量10%血容量，血容量，3胶体或输血胶体或输血 第六节第六节 术后管理术后管理1 呼吸道的管理呼吸道的管理2 苏醒延迟的处理苏醒延迟的处理3 体温的维护体温的维护4 疼痛的处理疼痛的处理5 循环的维护循环的维护6 哭闹、挣扎或躁动的处理哭闹、挣扎或躁动的处理