老年人陪同就医服务协议示范文本模板.docx

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1、附录A（资料性）陪同就医服务协议甲方（委托方）：身份证号码：乙方（服务方）：机构社会信用统一代码：服务人员身份证号码：本合同各方经平等自愿协商，根据中华人民共和国民法典及相关法规，就陪诊服务事宜，签订本合同以共同遵守。一、服务概况1 .因甲方实际需要，特委托乙方提供本西医约定的陪同就医服务。2 .就医人员基本信息：姓名：身份证号码：联系方式：与甲方的关系（如有）：就诊需求：就医人员既往史及特殊情况（如有）：3.陪诊就医日期：年月日。由于医院科室调整、专家临时停诊、疫情防控等第三方原因，导致约定的当天未能就医的，甲乙双方应另行确定陪诊就医日期或者改约其他专家。4.就医人员紧急联系人（1）姓名：（

2、2）联系方式：（3）紧急联系人与就医人员的关系：二、服务项目1.陪诊服务项目一：全程陪诊，服务时长共9小时，具体包括：（1）诊前关怀服务：乙方收到服务需求后，应根据订单信息（时间），进行订单确认；确认后，乙方陪诊人员将第一时间联系就医人员，了解就医人员病情与就诊需求，并根据就医人员病情嘱咐诊前注意事项；（2）全程代办服务：医院就诊手续包含办卡、缴费、取药等各项繁杂手续，均由乙方陪诊人员代为办理；（3）专业助医服务：乙方陪诊人员将全程协助陪同就医人员，在就医人员遇到病情无法清楚解释，或遇语言不通的情况，乙方陪诊人员可代为向医生准确地描述病情，让医生了解病情，快速做出判断。同时，若医生的医嘱专业难

3、懂，乙方陪诊人员将耐心为就医人员解释。（4）现场陪护服务：乙方陪诊人员可根据就医人员情况给予家人般的温暖呵护；（5）其他：请填充。2.陪诊服务项目二：全程引导，服务时长共4小时，具体包括：（1）诊前提醒服务：乙方收到服务需求后，应根据订单信息（时间），进行订单确认；确认后，乙方陪诊人员将下发陪诊信息至就医人员手机，短信内容包含陪诊预约的信息。（2）流程规划服务：就医人员在导诊台与乙方陪诊人员汇合后，由陪诊人员对就诊流程进行统筹规划，对就医人员的就诊事项一一安排，使得就医人员能快速完成就诊，避免不必要的麻烦与时间耽搁；（3）就诊引导服务：为就医人员就医的整个流程进行有效引导，做到方便、快捷就医。

4、引导事项包含到相应地点进行办卡、缴费、候诊、就诊、检查、取药等；（4）诊后贴心关怀：诊后2-3个工作日内，乙方回访人员将进行诊后贴心关怀服务，叮嘱客户按时正确用药,关心就医人员的恢复与健康。（5）其他：请填充。三、服务内容1.陪诊人员全程协助、陪伴客户排队取号、医生面诊、预约检查、取送标本、划价缴费、排队取药、输液陪伴、取送检查化验结果、协助办理入院手续等全过程门诊就医陪伴服务。2.因检查过程、医生与患者之间的沟通过程均属于个人隐私，非经患者或家属同意，陪诊人员只能在诊室外等候。3.在征得就医人员全权委托同意后，付费、预约检查或手术、取药等过程可由陪诊人员为就医人员排队，需客户亲自参与的，需即

5、将到号前及时呼唤客户到排队窗口办理、处置，就医所产生的费用由甲方（就医人员）自行支付。4.陪诊人员根据就医需求合理规划就医流程，优化就医路线设计，并为就医人员提供力所能及的服务，但也必须遵守医院的相关规章制度，排队就诊和检查，就诊时的顺序，仍按挂号单上的排序为准。5.如果医生开住院单，陪诊人员会协助就医人员到住院处办理登记手续，如果当天有床位，陪诊人员则将患者护送至病房。6.对于不能立即领取的病例资料、检育结果和药品，应客户要求，可代为领取并快递邮，邮费到付。四、费用支付1.服务费用标准：（1）服务项目一：元/每次。（2）服务项目二：元/每次。2.甲方选择项目为：服务项目一。3 .支付方式：甲

6、方应于本合同签订当日一次性向乙方支付相应服务费用。4 .其他费用：(1)如需乙方提供车接车送服务，产生的费用由甲方支付，乙方不承担乘车过程中非因乙方原因造成的的任何风险问题。(2)本次陪诊服务即指预约当次就诊的全过程有专人陪诊，不包括当次之后的后续检查等陪诊。(3)如专家临时停诊，属于不可抗因素，乙方工作人员会尽早通知甲方、就医人员(也有可能医生出诊前临时决定停诊)。此时甲方、就医人员可选择延迟到下一次门诊、改约其他专家(但仍需三个工作日后的门诊)。(4)乙方应当为陪诊人员购买意外保险。(5)乙方指定收款账号：户名：账号：开户行：乙方未授权任何员工、第三方收款；付款方未向指定账号付款导致损失的

7、，乙方不承担任何责任。5.违约责任(1)甲方逾期付款的，乙方有权解除本合同。(2)任何一方有其他违反本合同情形的，应赔偿守约方全部损失。五、免责条款(1)如甲方未如实提供就医人员信息、刻意隐瞒相关情况，由此产生的所有后果由甲方自行承担，与乙方及陪诊人员无关。(2)如甲方未如实提供就医人员信息，以下情况乙方不提供服务，并不退还甲方己支付费用。(3)本次服务仅含合同约定的陪诊服务，合同履行过程中，非因乙方原因所引起的甲方、就医人员或任何第三方伤害及事故，乙方及乙方陪诊人员不承担任何责任。(4)除非乙方有明确书面说明，乙方不对医院的医疗水平、诊疗方案、医疗服务做任何形式的、明示或模式的声明或担保。乙

8、方及乙方陪诊人员若作出的任何医疗建议均仅供参考，不作为甲方及就医人员诊断、用药的根据，就医人员诊疗方案均由甲方及就医人员自身自主决定，与乙方无关。(5)如有以下情况甲方应提前告知，乙方视情况决定是否提供相关服务，若甲方隐瞒的，乙方有权不退回甲方已支付的服务费：重症和急救病人；无亲属陪护的12岁以内儿童；一一门急诊留观病人；精神病、传染病的病人；醉酒状态的病人。六、个人信息及隐私保护1.因检查过程、医生与患者之间的沟通过程均属于个人隐私，非经就医人员或家属同意，乙方陪诊人员只能在诊室外等候。2.乙方为履行本合同有权使用就医人员的身份信息，保存就医人员的身份信息与医疗档案，但乙方不会向任何无关第三

9、方提供、出售、分享就医人员的个人信息。七、保密1.合同各方保证对在讨论、签订、履行本合同过程中所获悉的属于其他方的且无法自公开渠道获取的保密信息予以保密。未经该信息的披露方同意，信息接收方不得向任何第三方泄露该信息的全部或部分内容。上述保密义务，在本合同终止或解除之后仍需履行。2.保密信息是指信息披露方向信息接收方在本合同签订之前或之后披露的任何非公开的信息，不论书面、口头或其他形式，包括但不限于作品、技术及经营的相关信息。作品相关信息包括艺术作品原作、照片、草稿、参数；技术信息包括技术、设计、图样、译文、图标、模型、制程、计数法、软件程序、软件来源文件、有关研究与实验工作的记录或成果等；经营

10、信息包括营运信息、投标文件、财务/业务数据、人事数据、采购资料、客户资料或销售数据等。八、争议解决本协议发生的争议，由双方当事人协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。九、附则1 .本合同一式二份，合同各方各执一份。各份合同文本具有同等法律效力。2 .本合同未尽事宜，双方应另行协商并签订补充协议。3 .本合同经各方签名或盖章后生效。甲方（委托方）签字：乙方（受托方）盖章：日期：日期：甲方确认：已经详细阅读了本合同及附件的全部条款及内容，乙方己经就本合同全部内容向甲方进行详细解释说明，包括但不限于免除或限制乙方责任的条款、甲方违约责任条款。甲方完全了解且同意履行本合同全部内容，接受履行本合同所产生的全部收益及风险。甲方（签名）：乙方（盖章）：法定代表人或授权代表：