第20章神经外科麻醉名师编辑PPT课件.ppt

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1、 第二十章神经外科手术的麻醉目的与要求 掌握：对颅内高压的预防和处理 了解：常用麻醉用药对脑血流、脑代谢和颅内压的影响；颅脑手术的麻醉前评估、准备、用药和麻醉选择原则；颅脑手术病人麻醉管理要点；几种常见手术的麻醉处理要点 大脑神经外科和麻醉的-共同作用靶点：神经外科的原发疾病 外科手术 全身麻醉药物 而且是维持生命和意识的重要器官 大脑 第一节 一、概念-脑血流量(CBF)定义：单位时间内单位质量脑组织的血液灌注量。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征：50静息状态下各器官血流量与耗氧量参考值脑血流量影响因素:1、脑灌注压和脑血管阻力 （cerebral perfusion pressure a

2、nd cerebral vascular resistance,CPP and CVR）2、颅内压 (intracranial pressure,ICP)3、化学调节1、脑灌注压（CPP)和脑血管阻力 脑血流量影响因素2、颅内压3、化学调节 2、颅内压 脑血流量影响因素3.化学调节 3、化学调节 二、概念-脑代谢 高代谢是脑组织的另一显著特征：脑是机体代谢率最高的器官，无论睡眠或清醒，脑组织耗氧量占全身总耗氧量的20左右。对缺氧耐受性极差：氧和能量储备不足是脑组织的第三个显著特征。脑组织的能量几乎完全依靠葡萄糖的有氧氧化提供，其能量储备十分有限。三、概念-颅内压 指颅内脑脊液的压力。正常人平卧

3、时颅内压为5-15mmHg。正常情况下，脑组织、脑血流和脑脊液的体积与颅腔相适应，保持颅内压的稳定。当颅内容积在5范围内变动时，可通过三者之间的相互代偿而不引起颅内压的显著变化。但当变动范围超过5%或存在代偿功能障碍(如脑脊液循环不畅)时,可引起颅内压剧烈变化。影响颅内压的因素1、颅内容物体积的改变2、PaCO23、PaO24、平均动脉压的影响5、体温的影响6、中心静脉压/胸内压的影响1、颅内容物体积的改变 脑组织水肿 脑血流量 脑脊液循环障碍影响颅内压的因素2.PaCO23.PaO24.平均动脉压的影响5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响2.PaCO2 影响颅内压的因素3.PaO2 影

4、响颅内压的因素4.平均动脉压的影响 影响颅内压的因素5.体温的影响6.中心静脉压/胸内压的影响 5.体温的影响影响颅内压的因素6.中心静脉压/胸内压的影响6.中心静脉压/胸内压的影响 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（一）静脉麻醉药（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药（一）静脉麻醉药1.巴比妥类:目前已知对脑代谢抑制作用最强的麻醉药，同时还能增强脑血管阻力。2.依托咪酯:能引起脑代谢、脑血流、颅内压剂量相关性下降。与巴比妥类不同的是，依托咪酯注射初期首先引起脑血流急速下降，即其引起的脑血流降低先于脑代谢率的降低。3.r-羟基丁酸钠:能引起脑血管收缩、脑血流、颅内压下降，明显

5、抑制脑代谢。适合神经外科手术的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。4.丙泊酚:剂量相关性抑制脑血流和脑氧耗，不影响脑管对CO2的反应性。可降低平均动脉压或脑灌注压，可降低兴奋性氨基酸的神经毒性，保护细胞膜，对脑缺血再灌注损伤有保护作用。丙泊酚靶控输注是神经外科麻醉较理想的维持用药。5.氯胺酮:唯一增加脑血流和脑代谢的静脉麻醉药。能引起脑血管对PaCO2的反应性增加，直接扩张脑血管，从而引起颅内压显著升高。不推荐用于神经外科手术的麻醉，特别是颅内压升高或顺应性降低的外伤病人。二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（二）吸入麻醉药（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药 所有吸入麻醉药均扩张脑

6、血管，升高颅内压。扩张脑血管效应：氟烷恩氟烷七氟烷、异氟烷、笑气。部分吸入麻醉药还抑制脑血管自动调节，以氟烷、恩氟烷最为显著。氟类可引起脑代谢降低，笑气相反。（二）吸入麻醉药二、麻醉对脑血流、脑代谢 和颅内压的影响（三）麻醉性镇痛药（四）肌肉松弛药（三）麻醉性镇痛药 一般认为单独应用对脑血流、脑代谢、颅内压无明显影响。二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（四）肌肉松弛药 （四）肌肉松弛药 第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备、麻醉前病情评估 1.专科检查 详细了解患者CT或MRI检查结果，明确有无脑积水、脑水肿、中线移位以及占位性病变的性质和定位。对外伤病人要明确受伤部位及其对生命体征的可能影响

7、，预计伤情的演变过程，以便于确定麻醉方案和相应的处理预案。术前对病人的意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底视网膜改变等情况做出全面判断，便于必要时与麻醉后、术后对比，以确定病情转归或及早对手术并发 症做出判断。3.其他 评价患者的心肺肝肾等脏器功能，以了解其麻醉耐受性和麻醉风险。对长期服用抗癫痫、利尿、降压、抗心律失常及抗凝药的病人，术前不能轻易停止，并事先掌握其与麻醉药之间可能的相互作用。对外伤病人还要了解是否存在饱胃、酗酒、呼吸道梗阻等情况。对颅内动脉瘤病人，要尽力维持其血流动力学稳定 二、麻醉选择 1.麻醉方法 颅脑手术一般以全麻为妥。对于手术操作、创伤小、持续时间短暂而患者身体情况又

8、许可的情况下，如脑室钻孔引流、颅骨修补术等，可在局麻下进行。严重颅脑损伤、脑疝晚期、生命垂危的患者，可不用或少用全麻药，或仅予小剂量肌松药即行气管插管，术中再依病情确定麻醉药的种类和用量。2.药物 选择原则：诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生麻醉苏醒后二次抑制；镇静镇痛作用强，无术中知晓；不增加颅内压和脑代谢；不影响脑血管对CO2的反应性和脑血流，至少不能使脑血流脑代谢;（一）吸入麻醉药 异氟烷对脑血流、脑代谢、颅内压影响小，配合过度通气还可降颅内压，是颅脑手术的首选药。恩氟烷作用类似异氟烷，但深麻醉时可能引起兴奋性脑电图改变，只宜作为不具备异氟烷时的替代措施。地氟烷和七氟烷也非常适合用于颅脑外

9、科手术的麻醉，但价格昂贵。笑气升高颅内压，不推荐使用。（二）静脉麻醉药 除氯胺酮外均不同程度地降低脑血流、脑代谢、颅内压，有的还能增加血管阻力。丙泊酚或咪唑安定与麻醉性镇痛药复合组成的全凭静脉麻醉方案，配合肌松药用于颅脑手术麻醉，是临床上的不错选择。氯胺酮增加脑血流、颅内压，一般不推荐使用。（三）肌肉松弛药 严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症，颅内压升高及下运动神经元疾病的病人，应避免使用琥珀胆碱。神经外科手术麻醉推荐选择非去极化肌松药。临床常用维库溴胺，它对颅内压、脑血流影响小。阿曲库胺用量过大时有组胺释放作用。脑干、延髓及上颈髓部位的手术，为便于术中监测呼吸功能或术后

10、早期诊断手术并发症，可不用肌松药。第三节 颅内高压的常见原因和处理一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理一、概念 健康成年人平卧时颅内压为515mmHg，大于15mmHg即为颅内高压。颅内压升高持续一分钟以上即具有临床意义。颅内高压是神经外科麻醉时最常遇见的问题，要求麻醉医师对其成因和处理熟练掌握。颅内高压“三联症”：头痛，喷射性呕吐，视神经乳头水肿。颅内高压分级:轻度：15-20mmHg 中度：20-40mmHg 重度：40mmHg 重度颅内高压将严重损伤脑血管的自动调节机制，严重时导致大脑中线偏移或形成脑疝。颅内高压主要危害：导致脑组织缺血缺氧 急性危害慢性危害二.颅内高压的常见

11、原因颅内因素 颅内出血、血肿、肿瘤、脓肿等。脑组织体积增加：创伤、炎症、重度及脑组织缺血缺氧导致的脑组织水肿、血流量增加。脑脊液循环障碍：脑脊液增多、循环通路阻塞或蛛网膜绒毛吸收障碍时即可因脑脊液增多而导致颅内压升高。颅外因素颅腔狭小：先天性狭颅症、颅底陷入症。动脉血压或静脉压持续升高、恶性高热、输血输液过量等。胸腹内压长时间升高：如长期进行正压通气，腹腔内巨大肿瘤。医源性体位不当（头低）、缺氧、二氧化碳蓄积均可引起颅内压升高；某些能扩张脑血管或增加脑血流的药物如氯胺酮也可增加颅内压。基本原则：对慢性颅内高压要明确原发病因，对因治疗。对威胁生命安全的严重颅内高压必须采取紧急措施处理，同时要维持

12、循环系统稳定和呼吸道通畅，以确保脑组织灌注和充分给氧。要注意掌握降低颅内压的时机：急性颅脑损伤尚未考虑手术的病人，盲目降低颅内压可引起颅内血肿迅速扩大或使本已制止的颅内出血再次发作，进一步加剧颅内高压，甚至引起死亡。（二）降颅压措施1.药物降低颅内压 渗透性脱水剂 原理:通过提高血浆渗透压，使多余的细胞内水分进入血管，经肾脏而排出体外。代表:甘露醇。甘露醇输注后可引起一过性血容量增加，对心功能不全的病人应谨慎。此类药还有甘油、硝酸异山梨醇等。袢利尿药 原理：抑制髓袢升枝粗段对原尿水分的回吸收，使达到远端肾小管和集合管的尿液增多而产生利尿作用。可与渗透性脱水剂 产生协同作用，脱水剂使细胞内多余的

13、水分进入血管，而袢利尿药使其排出体外。代表：速尿。缺点：易引起电解质紊乱，因此要注意监测。肾上腺皮质激素 原理：加强和调整血脑屏障功能，降低毛细血管通透性，减少脑脊液的产生。对脑水肿的预防作用强于逆转脑水肿的作用，因此应在创伤早期或术前应用，效果较好。首选：地塞米松。一般10-30mg静脉注射或滴注。也可选择氢化可的松100-300mg静脉滴注。2.生理性降颅内压 第四节 颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测 调控颅内压 主要任务：降低颅内压。措施：强调麻醉诱导平稳，确保呼吸道通畅、避免缺氧和二氧化碳蓄积。术前已存在

14、颅内高压的病人，还应积极采取脱水、利尿、控制液体 入量和辅助调节体位等措施，使颅内压降至正常水平。本来颅内压不高的病人，要防止因过度脱水和控制液体 入量而致颅内压过低，引起神经损伤。第四节 颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压调控颅内压调控颅内压选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测 选择合适的呼吸方式 一般采用机械控制呼吸，以确保供氧和排出CO2。同时还可通过适当的过度通气使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。对于术中依靠观察呼吸来了解病情和手术损伤情况的病人，应予保留自主呼吸。但同时要注意及时扶助，以免呼吸肌疲劳而影响术后恢复，或因自主通气功能不足

15、而引起缺氧和CO2蓄积。对有心功能不良的病人，为防止正压通气对循环系统的不良影响和增加心脏负担，也可依情况选择自主呼吸。第四节 颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压调控颅内压调控颅内压选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测 控制性低血压和低温技术的应用 控制性低血压可减少手术出血，减少输血机会。尤其对于颅脑深部手术，可提供清晰的手术视野，有利于手术的进行。要注意长时间的低血压可能引起脑灌注压下降而导致脑组织缺血，因此要注意低血压的持续时间和程度，一般在关键操作步骤结束后即尽量使血压恢复至正常水平。第四节 颅脑手术麻醉的

16、注意事项调控颅内压调控颅内压调控颅内压选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测 特殊体位 某些颅脑手术术中要求变换体位，在肌肉松弛状态下要注意体位搬动时患者肢体损伤，尤其要保护好气管导管，在体位变动前后仔细检查，并妥善固定。后颅窝等特殊部位的手术有时要求病人取坐位，此时由于脑组织静脉血管压力降低，有形成气栓的可能。适当提高液体量和采用正压通气对之有预防作用。第四节 颅脑手术麻醉的注意事项调控颅内压调控颅内压调控颅内压选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式选择合适的呼吸方式 控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用控制性低血压和低温技术的应用特殊体位特殊体位特殊体位输血输液 加强麻醉期间监测 输血输液 失血量大的手术，要积极备血输血，以免大量补液引起脑组织水肿，以及血液过分稀释引起的贫血性缺氧。术中严格记录患者的出入量，根据BP、CVP和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率。血液保护：血液稀释 血液回收 自体输血第四节 颅脑手术麻醉的注意事项