金华市基本医疗保险DRGs动态调整申请表.docx

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金华市基本医疗保险DRGS动态调整申请表申请单位（公章）申请日期年月日金华市医疗保障局2019年制医疗机构名称医院等级法定代表人姓名法定代表人联系电话单位经办人联系电话单位地址及邮政编码当前所在病组基本情况病组名称病组编码基准点数差异系数本单位病组均费病例数建议调整病例病案基本情况主要诊断ICDlO编码主要手术ICD9-CM-3编码其他特征调整建议新增（拆分）分组调整入组其他申请理由（30例及以上病例情况，包括临床症状、体征、辅助检查、诊疗经过等），附：病例相关数据。请位办见保申单医意医保办负责人签字：（盖章）年月日请位见申单意法定代表人签字：单位（盖章）年月口