面试考生健康管理信息承诺书.docx

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面试考生健康管理信息承诺书姓名身份证号目前健康状态()绿码()黄码()红码()其他现居住地具体到村(社区)是否有7天内国内中高风险地区及所在县(直辖市为所在乡镇、街道)旅居史()是()否所在县(直辖市为所在乡镇、街道)7天内是否有病例报告但尚未调整风险等级()是()否是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者,以及集中隔离期未满的密切接触者()是()否是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史()是()否7天内有无以下情况:()发热()持续咳嗽()流涕()咽痛()胸痛()肌肉酸痛()关节痛()气促()腹泻()乏力()嗅觉味觉减退()无上述症状14天内是否离开山西()是()否(若选是”则转至右侧)来(返)晋前详细地址:来(返)晋日期:来(返)晋时是否经过中高风险地区:()是()否来(返)程交通方式:()飞机(班次:)()火车(班次:)()汽车(发车时间:)()自驾()其他以上信息有选择项目的,请在相应文字前的()内打“4”o本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。承诺人(签字):日期:年月日

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