江苏省医院评审办法（2023年修订）.docx

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1、江苏省医院评审办法（2023修订）征求意见稿第一章总则第一条为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，推动医院高质量发展，根据国务院医疗机构管理条例以及国家卫生健康行政部门医院评审暂行办法三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则等有关规章、规范性文件，制定本办法。第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况以及医院管理、服务质量、技术水平、教学科研、医德医风等进行综合评估、审定，以确定医院等次的过程。医院评审周期为4年，法律法规及规章另有

2、规定的，从其规定。卫生健康行政部门在评审周期内对医院进行的不定期重点检查、抽查结果等纳入医院评审范围。第三条除中医、中西医结合医院外，本省取得医疗机构执业许可证的医院、妇幼保健机构均应当遵照本办法按期参加评审。第四条医院评审在卫生健康行政部门领导下，坚持分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则；坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针；坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心的理念。第五条医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生健康行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内

3、容只增不减，标准只升不降”的原贝!),制定江苏省三级医院、妇幼保健机构评审标准实施细则，报国家卫生健康行政部门备案后实施。二级医院评审标准实施细则由设区市卫生健康行政部门结合国家和省相关评审标准和实施细则制定，报省卫生健康行政部门备案后实施。第二章评审权限与组织第六条江苏省医院等级分为三级五等，即三级甲等、三级乙等、三级丙等、二级甲等、二级乙等和一级医院，其中一级医院不分等次，不进行评审，由执业登记机关根据医疗机构基本标准设置。第七条医院评审工作实行分级负责制度。省卫生健康行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院、三级妇幼保健院评审工作，确认三级医院等次。设区市卫生

4、健康行政部门负责组织开展辖区内二级医院、二级妇幼保健机构评审工作，确认二级医院等次。评审结果报省卫生健康行政部门备案。第八条各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建医院评审委员会（以下简称“评委会”），评委会下设办公室。评委会是各地医院评审专业性组织，在所属卫生健康行政部门领导下开展工作，卫生健康行政部门应当加强对评委会的监督与管理。第九条评委会的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生健康行政部门决策提供依据；组织实施授权范围内的医院评审工作；提出评审结论建议；参与组建和管理评审员库，开展评审员培训；对下级评委会医院评审工作进行指导，开展评审质量控制。省级评委会办公室

5、设在省医疗管理服务指导中心，负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。第十条评委会委员主要由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。评委会委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学（协）会等推荐的基础上遴选聘任，原则上每4年聘任一次。评委会设主任委员1名，副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门提名，全体委员选举产生，原则上每4年选举一次。第十一条评委会委员应当具备以下条件：（一）坚持原则，公道正直，清廉无私，严守纪律；（二）热爱医院管理工作；（三）具有高级专业技术职务

6、或者曾任主任科员以上行政职务;（四）有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历，有较丰富的工作经验，较高的业务水平，熟悉医院行政管理和专业技术，掌握医院评审工作要求；（五）身体健康，能胜任医院评审工作。第十二条卫生健康行政部门应当建立健全制度和纪律，包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等，确保评审工作规范、有序、公正、公平。第十三条省级评审员库由省卫生健康行政部门组建。设区市卫生健康行政部门可根据本地区实际，合理规划市级评审员库，评审员库成员（以下简称“评审员”）由医院管理、党建、医疗、护理、医技、院感、药事、科研教育、财务、信息、后勤、行风建设以及保健等方面具有一定工作经验的管理

7、人员和专家组成。第十四条入选评审员库应当具备以下基本条件：（一）有良好的职业道德和业务素质，清廉公道，严守纪律，不徇私情；（二）掌握现代医院和卫生管理理论知识，熟悉有关医疗机构管理法律、法规、规章和相关政策；（三）能准确把握医院评审标准和实施细则、评审方法及相关要求，具备一定的医院评审工作经验，能熟练使用医院评审系统；（四）管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验;专业技术人员应当具有高级专业技术职务；（五）年龄一般不超过65岁，身体健康并能胜任医院评审工作；（六）经同级卫生健康行政部门培训合格。第十五条卫生健康行政部门应当制定评审员库管理制度，对评审员库实施动态管理，加强对评审员监督与考核

8、，根据考核结果适时调整、更新评审员库。第三章申请与受理第十六条新建医院应当在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别、类别发生变更的，在变更后执业满3年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。资源重组后的医院拟改变等次的，在运行满3年后方可提出首次申请。医院被降级或者降等处罚，完成整改重新确定等级后，满3年后方可提出新的定等申请。上述医院应当在运营满6年内提出定等申请。逾期未申请，视作放弃评审申请，按本办法第十八条处理。第十七条卫生健康行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和符合申请评审条件的医院数量等情况，制订下一年度评审计划。评委会应当按照卫生健康行政部门制定的评审

9、计划完成评审工作。第十八条医院应当在接到评审计划后，在规定时间向卫生健康行政部门提出评审申请。由于大型基建在建等特殊原因影响评审的，医院可提出延迟评审申请，经具有相应评审权限的卫生健康行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。第十九条医院在规定期限内没有申请评审的或未经批准延期评审的，卫生健康行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。医院放弃评审申请的，取消原已取得等次，认定为“未定等”；原未定等医院放弃评审申请的，由卫生健康行政部门根据具体情况，降低或者撤销医院级别。第二十条申请评审的医院应当提交以下评审申请材料：（

10、一）医院评审申请书和承诺书；（二）医院自评报告及评审周期内是否发生评审标准前置要求的自评审查意见；（三）评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；（四）执业3年内或者评审周期4年内医院医疗服务能力与质量安全监测数据；（五）申请不适用条款以及其他需要特殊说明的材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作，根据自评结果确定申报相应的等次。第二十一条卫生健康行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；（二）申

11、请材料齐全且符合要求的，或者医院按照要求进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内予以受理；有下列情况之一的，不予受理申请：（一）申请材料逾期不补正或者补正不完全的；（二）申请医院未进行自评或者根据医院等次确定标准自评不合格的；（三）医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的或数据质量不符合要求的；（四）未落实卫生健康行政部门布置的重点工作或者不定期重点检查不合格的；（五）评审结论为“不合格”，整改期限不到的；（六）撤销医院等次未满3年的；（七）再次评审结论为不合格未满3年的。第二十二条卫生健康行政部门在受理医院评审申请后，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生评审标

12、准前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。医院在评审周期内发生评审标准前置要求一项及以上情形的，由具有相应评审权限的卫生健康行政部门做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。连续两次因发生评审标准前置要求一项及以上情形的，直接认定评审结论为不合格。对前置要求审核合格的参评医院，应当在20个工作日内发出受理评审通知。第四章评审的实施第二十三条医院周期性评审包括对医院的医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面的综合评审。医疗服务能力与质量安全监测数据评价包括资源配置与运行数据指标、医疗服务能力与医院质量安全指标、重点专业质量控制指标、单病种（术种）质量控制

13、指标、重点医疗技术临床应用质量控制指标等内容。现场评审包括医院功能与任务情况、临床服务质量与安全管理情况、医院管理情况、医疗服务能力与质量安全监测数据核查等内容。第二十四条评委会办公室从评审员库中抽取评审员组成评审组，开展医疗服务能力与质量安全监测数据评价和核查、现场评审工作。评审员与被评审单位有利害关系，可能影响公正性的，应当主动提出回避，医院也有权申请其回避。评审员的回避由卫生健康行政部门决定。第二十五条现场评审组在规定时间内采取文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、操作考核、患者访谈、病历检查、病案检查、数据核查等方式，开展医疗服务能力与质量安全监测数据核查和现场评审。第二十六条医疗服

14、务能力与质量安全监测数据核查和现场评审工作结束后，评审组应当在10个工作日内完成评审工作报告，并经全体成员签字后提交给评委会办公室。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）医疗服务能力与质量安全监测数据核查结果和现场评审结果；（三）被评审医院存在的主要问题、整改意见；（四）需要说明的其他问题。第二十七条评委会对评审工作报告及结果进行讨论、审议形成评审结论建议，报卫生健康行政部门。评委会有异议的，可对某些内容进行重新审议或者评审。需要重新审议的，应当从评审员库中另行抽取不少于3名评审员，就相关内容进行合议，形成合议意见作为评审报告的补充材料。合议时执行回避制度。需要重新评审的，应当从评审

15、员库中另行组建评审组，按照本办法进行重新评审。第二十八条卫生健康行政部门在收到评委会提交的评审工作报告和相关材料后30个工作日内作出评审结论，报上一级卫生健康行政部门备案，对评审不合格的医院应当提出整改意见。第二十九条医院在评审过程中有下列情形之一的，应当中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院有发生评审标准前置要求一项及以上情形，相应主管单位核实基本属实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响公正公平评审，干扰评审员工作的；（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷、重大突发公共卫生事件或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；（四）同级或上级卫生健康主管部门规定的其它情形。中止评审情形排除后，应当重新启动评审程序。第三十条医院在评审过程中有下列情形之一的，应当终止评审：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料、数据等弄虚作假行为，影响医院评审结论的；（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或购物卡等行为经查证属实的；（四）发生重大安全事故，造成严重后果和社会影响的;（五）同级或上级卫生健康主管部门规定的其他情形。第三十一条医院评审工作有关的各种原始材料由评委会办公室存档，保存期限至少4年。第三十二条在评审周期内，各级卫生健康