孕产妇履约记录.docx

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(孕产妇履约记录)履约服务记录服务时间:XX年8月5日服务机构:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)0村卫生室(社区卫生服务站)口服务方式:接诊服务口上门服务口电话服务口其它口付费形式:免费口自费口服务内容:孕产妇健康管理服务记录:询问孕妇一般情况良好,身体无不适。督促其到县医院或县妇幼保健院进行产前检查。处理意见:按随访医生的要求定期接受产检,如有不适及时就诊。医生签字:XX居民签字:XX填写说明:1 .服务内容:按具体服务内容填写。2 .服务记录:填写临床症状、相关检查数值等记录。3 .处理意见:用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。

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