孕产妇履约记录.docx

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（孕产妇履约记录）履约服务记录服务时间：XX年8月5日服务机构：乡镇卫生院（社区卫生服务中心）0村卫生室（社区卫生服务站）口服务方式：接诊服务口上门服务口电话服务口其它口付费形式：免费口自费口服务内容：孕产妇健康管理服务记录：询问孕妇一般情况良好，身体无不适。督促其到县医院或县妇幼保健院进行产前检查。处理意见：按随访医生的要求定期接受产检，如有不适及时就诊。医生签字：XX居民签字：XX填写说明：1 .服务内容：按具体服务内容填写。2 .服务记录：填写临床症状、相关检查数值等记录。3 .处理意见：用药、治疗、健康指导、干预措施、转诊等。