慢性肺源性心脏病诊疗常规.docx

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1、慢性肺源性心脏病诊疗常规【概述】是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力高,使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。【临床表现】1、原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺心功能衰竭以用其他器官损害的征象。2、体征（1）肺心功能代偿期：查体有肺气肿体征；肺动脉高压（肺动脉第二音亢进）；右心肥大（三尖瓣区3级以上收缩期杂音，剑突下收缩期搏动）。（2）肺心功能失代偿期（包括急性发作期）：（1）呼吸衰竭：表现为低氧血症，发维，呼吸困难，心率加快，出现精神精神症状如反应迟钝、澹妄、抽搐

2、、昏迷等。（2）心力衰竭：主要是右心衰，发绢，颈静脉怒张，肝大伴有压痛,下肢浮肿。【辅助检查】1 .血常规、尿常规、便常规检查2 .肝炎病毒检测3 .血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4 .动脉血气分5 .胸部影像学检查（CR或CT）6 .痰细菌培养+药敏7 .痰查结核菌8 .肺功能检查9 .心脏彩超（PDE）【诊断、鉴别诊断】一、诊断1.肺、心功能代偿期：患者有咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力，急性感染时症状加重。查体可有发维和肺气肿体征，心音遥远，剑突下心脏搏动增强三尖瓣区可出现收缩期杂音，提示右心室肥厚。2 .肺、心功能失代偿期：呼吸困难加重，常有头疼、失眠、白天嗜睡

3、、神志恍惚等肺性脑病的表现，查体明显发穿，球结膜水肿，皮肤潮红、多汗，腱反射减弱或消失，出现病理反射。3 .辅助检查诊断标准1） .X线标准：右下肺动脉扩张，横径215MM；其横径与气管横径比21.07；肺动脉段中度突出或其高度23MM；右心室增大。2） .心电图标准：电轴右偏、额面平均电轴+90、重度顺时钟向转位、RV+SV5L05MV及肺性P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，VI-V3导联呈QS,Qr,qr型，（需除外心肌梗塞）3） .超声心动图标准：右室流出道内径N3O111111右室内径220mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值小于2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等指标。

4、二、鉴别诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：典型的心绞痛、心梗病史；左心衰、高血压、糖尿病、高血脂史；心电图;X射线、心电图、PDE等左室大表现。2.风湿性心脏病：风湿史和心肌炎史；合并二尖瓣、主动脉瓣改变；PDE心肌病：全心大；无慢性呼吸道病史；Xray无肺高压表现【治疗】1.急性加重期(失代偿期)治疗：(1)控制感染：是肺心病治疗中最重要的原则。参考痰培养和药敏结果选择抗菌素，在药敏结果之前，根据院外感染以革兰氏阳性菌为主，院内感染以革兰氏阴性菌为主选择抗菌素，或选用兼顾两者的抗菌素。原则选用窄谱为主。(2)保持呼吸道通畅：包括清除痰液，缓解支气管痉挛。(3)氧疗：纠正乏氧和二氧化碳潴留，鼻

5、导管或面罩吸氧，并发呼吸衰竭治疗见呼吸衰竭(4)心力衰竭的治疗：肺心病心衰经积极有效的控制感染，改善缺氧纠正C02潴留，配合适量的利尿剂，大部分心力衰竭均可得到控制。如果仍未见效，再考虑应用强心剂和血管扩张剂。强心剂的应用：1)感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得很好疗效而反复浮肿的心衰者。2)以右心衰为主要表现而无明显急性感染的病人。(5)控制心率失常(6)抗凝治疗(7)加强护理工作：心肺功能监护，翻身、拍背排出呼吸道分泌物，是改善通气功能的一项有效措施。2 .缓解期(代偿期)治疗增强机体免疫力，去除诱因，减少或避免急性加重期的发生。3 .肺性脑病的治疗(1)去除诱因(2)改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留(3)呼吸兴奋剂的应用(4)肾上腺皮质激素的应用(5)积极控制感染，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，亦是主要措施。(6)机械通气。【监测指标】1、动脉血气分析2、症状及体征3、感染4、心电图与PDE5、肝肾功能6、胸部影像学检查(CR或CT)【出院标准】临床好转指标为右心功能不全症状缓解、体征消失或减轻。【出院医嘱】1 .防治基础病2 .家庭氧疗3 .休息4 .随诊